Алгоритм обследования пациента детского возраста. Методы осмотра и обследования ребенка с косоглазием

Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.

Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.

Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.

Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.

Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.

При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.

Характеристика поведения очень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.

При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.

Показания: проводится всем новорожденным.

Противопоказания: отсутствуют.

Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

Необходимый инструментарий:

Теплое помещение;
Достаточное освещение;
Стетофонендоскоп;
Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
Фонарик;
Электронные весы;
Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
Здоров ли ребенок.

Методика проведения:

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

Осложнения и ошибки:

Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.

Авторы: д.м.н., профессор Н.В.Болотова
к.м.н. С.В.Лазебникова
к.м.н., доцент А.П.Аверьянов
к.м.н. Н.Ю.Филина
Под редакцией чл.-кор. РАМН, профессора
П.В.Глыбочко
© Авторы, 2006
© Саратовский медицинский
университет, 2006

Электронное учебное пособие
предназначено для студентов III-IV курсов
высших медицинских учебных заведений для
самостоятельной подготовки к практическим
занятиям по курсу пропедевтики детских
болезней.
Учебная база: Центр практической
подготовки педиатрического факультета.

Том.

Методика
клинического
обследования
кожи и
подкожной
жировой
клетчатки

Навыки для овладения:

1. Общий осмотр кожи ребенка.
2. Определение эластичности, температуры,
влажности кожи.
3. Определение дермографизма и его оценка
4. Определение тургора мягких тканей,
толщины подкожно-жировой клетчатки.

Осмотр ребенка проводится:

1.
2.
3.
4.
В теплом помещении
При дневном освещении
В боковом проходящем свете
Раздевать детей раннего возраста полностью,
детей старшего возраста – постепенно, по ходу
осмотра (сверху вниз).

Общий осмотр

Окраска кожи, наличие пигментированных,
депигментированных участков.
Осмотр кожных складок: за ушными раковинами, на
шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах,
ягодицах, в межпальцевых промежутках.
Обратить внимание на развитие венозной сети,
выраженность кожных сосудов в виде сосудистых
звездочек, ангиом.

Пальпация

Температура кожи
Местное изменение
температуры кожи
(повышение при
воспалении суставов,
похолодание
конечностей - при
спазме сосудов).

Пальпация

Влажность кожи – поглаживание пальцами врача
симметричных участков тела – подмышечных
впадин, паховых областей, конечностей, ладоней,
стоп, туловища, лба, у грудных детей – затылка.
Различают
влажность - умеренную и повышенную
сухость кожи – тотальную, локальную.

Пальпация

Определение толщины и
эластичности кожи:
указательным и большим
пальцами захватить кожу без
подкожно-жирового слоя в
небольшую складку на
тыльной поверхности кисти,
на передней поверхности
грудной клетки, над
ребрами, на внутренней
поверхности плеча и
передней брюшной стенке.

Пальпация

Если кожная складка
расправляется сразу же
- эластичность кожи
считается нормальной.
Если расправление
кожной складки
происходит
постепенно –
эластичность снижена.

Пальпация

Исследование
дермографизма:
механическое
раздражение кожи на
груди или животе.
Появляется белая
(белый дермографизм)
или красная (красный
дермографизм)
полосы.

Пальпация

Отмечают время появления (скрытый
период) и исчезновения дермографизма
(явный период) в секундах.
По времени появления дермографизм
делят на быстрый и медленный.
По длительности явного периода – на
стойкий и нестойкий.

Оценка состояния видимых слизистых оболочек:

Отметить изменение
цвета (бледность,
цианотичность,
гиперемию, наличие
налетов,
кровоизлияний).

Оценка состояния полости рта и зева

Оценка состояния наружных половых органов

Оценка состояния волос:

количество и состояние (много, мало;
пушковые, стержневые, мягкие, жесткие,
тусклые, блестящие)
локализацию (на голове, в крестцово-поясничной
области, плечах, руках, ногах;
на лобке, в подмышечных впадинах, на лице – как
проявление вторичных половых признаков).

Оценка состояния ногтей на руках и ногах:

Форма
(часовое стекло)
Ломкость
Исчерченность

Исследование подкожно-жирового слоя

Исследование подкожножирового слоя
1. Осмотр (равномерность распределения
подкожно-жировой клетчатки)
2. Пальпацию

Определение состояния тургора (упругого сопротивления) мягких тканей:

большим и указательным
пальцами правой руки
сдавливают кожу и
подлежащие мягкие ткани на
внутренних поверхностях
бедра и плеча.
Тургор мягких тканей снижен,
если при сдавлении
определяется ощущение
вялости или дряблости.

Пальпация подкожно-жирового слоя

Толщина подкожножирового слоя:
Большим и указательным
пальцами правой руки
берется продольная складка
на животе (на уровне пупка
и кнаружи о него), на
груди (у края грудины), на
спине (под лопатками), на
конечностях (внутренних
поверхностях плеч и бедер)
и на лице (в области щек).
В норме -1-1,5 см.

Нормотрофия

Показатель здорового ребенка, имеющего:
средне-возрастные показатели массы тела,
роста и правильное их нарастание;
нежно-розовую бархатистую кожу, хороший
тургор мягких тканей;
отсутствие нарушения пищеварения и
патологических отклонений со стороны
внутренних органов;
правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия

Хроническое расстройство питания и
нарушение обмена веществ, протекающие со
значительным снижением массы тела.
Клинически
выделяют
3
степени
хронического расстройства питания

Гипотрофия I степени

Уменьшение подкожного жирового слоя на
туловище и частично на конечностях,
снижение массы тела на 10-20%, умеренное
снижение тургора мягких тканей

Гипотрофия II степени

Уменьшение подкожной клетчатки на
туловище и конечностях, снижение массы
тела на 20-40% и тургора мягких тканей

Гипотрофия III степени

Тяжелая форма истощения, уменьшение
подкожно-жирового слоя на туловище,
конечностях, лице и снижение массы тела на
40-50%.

Ожирение

Избыточное
отложение подкожного
жира, которое может
быть равномерным или
неравномерным
(преимущественно в
области грудных желез,
бедер, ягодиц, живота).

Корреспонденты на фрагмент
Поставить закладку
Посмотреть закладки
Добавить комментарий
Судебные решения

Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении приема больного ребенка от 1 до 5 лет

Цель: постановка предварительного диагноза и определение тактики ведения больного ребенка до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза)

1. Приветствовать родителей и ребёнка

2. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком

3. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

4. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску

6. Выявить проблемы у ребёнка при первичном визите и последующих осмотрах, общие признаки опасности, пять основных симптомов (кашель или затрудненное дыхание, боль в горле и проблемы с ушами, диарея, лихорадка, нарушение питания), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях развития

7. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, анамнез жизни, анамнез заболевания ребёнка, аллергологический анамнез, наследственность, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез)

8. Провести объективный осмотр ребёнка

9. Определить признаки опасности, после 2 месяцев общие признаки опасности (ОПО)

10. Оценить психофизическое развитие ребёнка

11. Оценить состояние, самочувствие, тип телосложения ребёнка

12. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (выявление признаков обезвоживания)

Оценить цвет кожных покровов, ладоней

Выявить наличие высыпаний на коже, их характер

Определить наличие центрального цианоза

Определить наличие отёков (в т.ч. на стопах)

Осмотреть глаза ребёнка на наличие выделений, их характера, длительности; помутнения роговицы, покраснения конъюнктивы глаз, запавших глаз

Осмотреть ушную раковину, слуховой проход, наличие и характер выделений из уха, их длительность

Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

13.Оценить функции костно-мышечной системы (визуальный осмотр, пальпация костей черепа (в т.ч. болезненное припухание за ухом), определение формы головы, конечностей, состояние большого родничка, объёма движений в суставах, состояние и количество зубов, наличие ригидности затылочных мышц)

14. Объективно исследовать органы дыхания

Определить форму грудной клетки, наличие втяжения грудной клетки,

Осмотреть зев (состояние миндалин, наличие налёта на слизистой оболочке ротовой полости, язв)

Определить носовое дыхание, наличие выделений из носа, их характер, длительность

Определить ЧДД в минуту, при необходимости - повторить подсчёт ЧДД

Определить, есть ли у ребёнка стридор или астмоидное дыхание

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких

15. Объективно исследовать органы кровообращения

Провести визуальный осмотр области сердца

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, сосчитать ЧСС, измерить АД (по показаниям)

16. Объективно исследовать органы пищеварения

Определить характер питания, аппетит, наличие жажды у ребёнка

Осмотреть полость рта (зубы, язык, слизистая оболочка полости рта)

Осмотреть область живота

Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров селезёнки и печени по Курлову), аускультацию живота

Выяснить характер стула, его кратность, наличие патологических примесей

(кровь, слизь)

17.Объективно исследовать органы мочеполовой системы (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек)

18. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка

19.Оценить физическое развитие ребёнка по карте оценки физического развития детей

20. Провести психофизический скрининг и определить наличие отставания в психофизическом развитии

21.Установить предварительный диагноз, группу риска, определить классификацию по ИВБДВ

22.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения

23. Определить вид лечения - амбулаторное или стационарное

24. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, при тяжёлых состояниях оказать экстренную помощь в кабинете для оказания неотложной помощи и госпитализировать экстренно с рекомендациями (поить, кормить, согревать ребёнка), по показаниям - плановая госпитализация через портал в стационары города, в дневной стационар Поликлиники, организация СНД, консультация узких специалистов

25. Дать профилактические рекомендации (своевременно проходить профилактический осмотр, получать профилактические прививки, о преимуществах грудного вскармливания, рациональном питании, профилактике ОКИ, ОРИ, закаливании ребёнка)

27. Проводить последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом при взятии ребёнка на диспансерный учет

28. Провести совместную консультацию в КЗР при выявлении проблем по питанию и уходу за ребёнком

29. Заполнить форму №039/у

Индикаторы эффективности: выздоровление/стабилизация состояния ребёнка

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

МЕТОДИКА

ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЁНКА

Учебное пособие

для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

УДК: 572.51 – 053.2

Методика исследования здорового и больного ребёнка. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия/ Составители: Хайретдинова Т.Б., Файзуллина Р.М., Яковлева Л.В., Казан А.Е., Еникеева Д.Н., Ивлева Н.А. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава». – 2006. –

Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» (М., 2000) на основании рабочей программы (2001 г.), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 060103 – Педиатрия (2000).

Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» предназначено для студентов специальности 060103 – Педиатрия.

Настоящее пособие призвано унифицировать методику обследования здорового и больного ребёнка, что необходимо для успешного усвоения студентами практических навыков и систематического изложения результатов объективного обследования в истории болезни. Весьма полезным является приложение к учебному пособию компакт-диска с изображением всей методики обследования, что в значительной степени поможет в усвоении практических навыков.

медицинский университет Росздрава», 2007

ВВЕДЕНИЕ

Пропедевтика детских болезней - это первая педиатрическая кафедра, дающая студенту профессиональную подготовку.

Среди многих вопросов, призванных решать разделу пропедевтики детских болезней, особо важное место занимает методика обследования здорового и больного ребёнка. На каждом возрастном этапе жизни ребёнку свойственны особые морфологические, физиологические, психологические качества. Поэтому, знание клинической анатомии и физиологии детей разного возраста является основой для понимания своеобразия методов исследования и оценки получаемых результатов. Около половины часов по программе пропедевтики детских болезней выделено для изучения методики обследования здорового и больного ребёнка, а также семиотики основных поражений различных систем и организма в целом. При изучении пропедевтики вопросы диагностики рассматриваются в двух аспектах: симптомодиагностика, основанная на знании возрастной нормы и методики исследования, и синдромодиагностика – констатация патофизиологической связи между несколькими симптомами болезни и отражение в этой связи функциональной недостаточности данной системы. В этой сложной цепочке методика обследования органов и систем и сравнение полученных результатов с возрастной физиологической нормой является наиболее сложной. Для её усвоения требуется кропотливая работа для доведения до уровня автоматизма основных приёмов обследования больного и здорового ребёнка. Методика обследования органов и систем усваивается в процессе самостоятельной аудиторной работы под руководством преподавателя и самостоятельной внеаудиторной работы, т.е. самоподготовки. С целью систематизации самоподготовки студентов, развития самоконтроля за уровнем усвоения материала разработано настоящее учебно-методическое пособие. Материал последнего позволит не только активизировать самостоятельную работу студентов, улучшить степень усвоения практических навыков, но и даст возможность сравнения с возрастными физиологическими показателями, выявления симптомов и синдромов поражения отдельных органов и систем.

МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА

Показатели поведения

1. Эмоциональное состояние (преобладают положительные, отрицательные эмоции, ребёнок малоэмоционален, эмоции неустойчивы).

2. Настроение (хорошее, плохое, бодрое, подавленное, неустойчивое и др.).

Засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное);

Характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.);

Длительность (соответствует возрасту, спит мало, спит много).

4. Характер бодрствования и двигательной активности (ребёнок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен).

5. Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище).

6. Индивидуальные особенности (ребёнок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т.д.).

Показатели настроения

1. Настроение бодрое, жизнерадостное – контактен, активно с интересом играет, дружелюбен, преобладают положительные эмоции.

2. Настроение хорошее, спокойное – спокоен, активен, но менее эмоционален, чем при бодром настроении, меньше вступает в контакт по своей инициативе.

3. Настроение подавленное – вял, пассивен, грустен, замкнут, малообщителен, может долго, тихо плакать.

4. Настроение агрессивное – раздражителен, озлоблен, может вступать в конфликты, наблюдаются вспышки возбуждения, крика, плача, двигательно расторможен и бездеятелен.

5. Настроение неустойчивое – быстро переходит от одного настроения к другому, может быть весёлым, смеяться и быстро заплакать, может вступать в конфликты, давать вспышки возбуждения, крика, а затем переходить к спокойному настроению и т.д.

В выбранных показателях поведения проявляется уровень функционального состояния организма в целом и, в первую очередь, нервной системы, определяющей регуляцию роста и развития ребёнка. Именно в этих показателях отражается влияние как биологических, так и социальных факторов и, прежде всего, условий жизни и воспитания, именно эти параметры первыми изменяются при заболевании ребёнка.

Здоровый ребёнок обычно хорошо и спокойно спит, быстро засыпает, а в часы бодрствования активный, весёлый, живо интересуется окружающим, игрушками, играми, легко вступает в контакт, у него преобладают положительные эмоции, сохранён аппетит, отсутствуют жалобы, необъяснимый крик и плач.

Поведение больного ребёнка меняется. Он становится возбуждённым или вялым, или периоды возбуждения чередуются с периодами вялости, сонливости, гиподинамии. Исчезают положительные эмоции, ребёнок капризничает, плачет, много кричит, отбрасывает игрушки, отказывается от еды. Плохо засыпает и спит, неохотно вступает в контакт, безучастен к окружающему, выражение лица грустное, тоскливое. Однако, следует помнить, что у некоторых детей отклонения в поведении типа «возбуждение с негативизмом» могут быть и при относительном здоровье в связи с особенностями их нервной системы (невротические реакции).

Оценка состояния сознания проводится по результатам словесного контакта с больным, наличию движений и выраженности рефлексов. Полноценный словесный контакт возможен только у детей 3-5 лет. В раннем возрасте его оценка затруднена, так как ребёнок ещё не говорит, либо не хочет контактировать с медицинским персоналом. В таких случаях информацию получают при обследовании пациента, а также наблюдая за его поведением.

Сознание определяют как ясное или нарушенное. Признаки нарушения сознания проходят определённую последовательность от возбуждения или вялости до затемнения сознания или его потери.

Степени затемнения сознания:

· Сомнолентность – постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр, уход; вместо крика и плача – тихое постанывание; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены, но снижены.

· Ступор – состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему. Больной преимущественно спит. Речь смазанная, на вопросы отвечает медленно, с запозданием, возможна дезориентированность в месте и времени. Рефлексы снижены, реакция на болевое раздражение отчётливая, но кратковременная.

· Сопор – глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами. Речь смазанная, невнятные звуки. Адинамия. Рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчётливая.

· Кома – сознание отсутствует, утрата восприятия окружающего и самого себя, адинамия, арефлексия. Выделяют степени комы:

- I ст. - глаза не открываются, но роговичный, корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены, некоординированные защитные движения на сильные внешние стимулы;

- II ст. – отсутствие (или вялая реакция) зрачкового рефлекса, отсутствие движений, сохранность спонтанного дыхания и сердцебиений;

- III ст. – глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия, полная арефлексия.

Для оказания экстренной медицинской помощи важна оценка нарушений сознания и комы. Лучше всего для этих целей подходит шкала Глазго.

Таблица 1

Шкала Глазго

Баллы	Двигательные реакции	Речевая реакция	Открывание глаз
	Произвольные (выполняет по команде)	-	-
	Целенаправленное отталкивание раздражителя (защита на устранение боли)	Правильная речь	-
	Нецеленаправленная защитная реакция (отдёргивание)	Спутанная речь, отдельные фразы	Произвольное
	Патологическое сгибание верхних конечностей в ответ на болевой раздражитель	Бессмысленные слова на раздражение	В ответ на окрик
	Топическое разгибание на болевой синдром	Нечленораздельные звуки	В ответ на боль
	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

Оценивают каждый из 3-х перечисленных признаков по шкале в баллах. Максимальное количество баллов 15 – оно соответствует ясному сознанию; 13-14 баллов – сомнолентность; 10-12 баллов – ступор; 7-9 баллов – сопор; 3-6 баллов – кома.

При общем осмотре важно обратить внимание наположение ребёнка в постели: активное, пассивное, свободное, вынужденное.

Активное положение – ребёнок может принять любую позу в постели, совершает активные движения.

Пассивное положение ребёнок не может изменить свою позу без посторонней помощи, активных движений нет. Ограничение двигательного режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Вынужденное положение – ребёнок принимает особую позу для облегчения своего состояния, (положение ортопноэ при сердечной недостаточности, положение сидя с упором на руки при приступе бронхиальной астмы и др.).

Даже при общем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, характер дыхания, наличие отёков, физическое развитие, состояние питания, пропорции телосложения, осанку, походку, температуру тела и другие признаки. То есть, при общем осмотре можно выявить симптомы, указывающие на патологию отдельных органов и систем. Для удобства они изложены в «Схеме истории болезни» в начале описания каждой отдельной системы органов. Нередко один симптом может быть характерным для поражения разных систем (например, желтуха, отёки и др.). Тогда этот симптом кладётся в основу алгоритма диагностического поиска.

Кроме перечисленных признаков при общем осмотре следует обратить внимание на наличие мелких аномалий развития – стигм дисморфогенеза. Определяют суммарное количество стигм. Порогом стигматизации считается наличие у одного ребёнка 5-6 стигм. Такое количество может присутствовать у практически здоровых людей и отражает генетические особенности данной семьи (такие же стигмы находят у родителей ребёнка или родственников). Превышение порога стигматизации можно расценивать как имеющуюся вероятность пороков развития различных органов и систем или возможность наличия наследственной синдромальной патологии.

Задача врача состоит в том, чтобы увидеть эти аномалии и правильно их интерпретировать. Перечень наиболее часто встречающихся стигм приводится в приложении 1.

Алгоритм обследования пациента детского возраста. Методы осмотра и обследования ребенка с косоглазием

Том.

Навыки для овладения:

Осмотр ребенка проводится:

Общий осмотр

Пальпация

Пальпация

Пальпация

Пальпация

Пальпация

Пальпация

Оценка состояния видимых слизистых оболочек:

Оценка состояния полости рта и зева

Оценка состояния наружных половых органов

Оценка состояния волос:

Оценка состояния ногтей на руках и ногах:

Исследование подкожно-жирового слоя

Определение состояния тургора (упругого сопротивления) мягких тканей:

Пальпация подкожно-жирового слоя

Нормотрофия

Гипотрофия

Гипотрофия I степени

Гипотрофия II степени

Гипотрофия III степени

Ожирение

Еще по теме статьи: