Что означает диагноз почечная недостаточность при беременности. Чем опасен отказ почек при беременности и что при этом делать? Почечная недостаточность и беременность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся, главным образом, снижением выделительной функции почек.ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает, главным образом, клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостенурией.

Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин. (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно .

6.1. Этиопатогенез хронической почечной недостаточности

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднемолекулярных веществ (молекулярная масса - 500-5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в крови уменьшается. Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами.

ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду, если при обследовании беременной женщины выявляется XПН.

В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при гестозе, развившемся в последние недели беременности и в родах. Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно "коварен" в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом гестоза с ХПН. Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не даст возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз "нефропатия беременных".

В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нефропатии.

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин. Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатининемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой "остаточной" протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания.

ОПН является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15-20 % всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период.

ОПН определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80 % случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия - снижение диуреза менее 400 мл/сут .

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10 % от всех случаев ОПН, хотя в странах Азии эта доля остается высокой - от 15 до 20 %. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56 %, снизилась до 10 %. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной ОПН (до 40 %) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3-5 % случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15- 20 % - внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10-15 % случаев ОПН наблюдается в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

У беременных могут развиваться все формы ОПН: преренальная (гиповолемическая), ренальная (при канальцевом или кортикальном некрозе), постренальная (вследствие обструктивных причин).

ОПН обычно развивается у женщин при вазоконстрикции и гиповолемии. Способствуют уменьшению ОЦК гипогидратация вследствие диареи, рвота, кровопотери, назначение салуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, отечный синдром различного генеза. Следствием резкого уменьшения ОЦК является нарушение почечного кровообращения.

Беременные женщины особенно чувствительны к снижению объема жидкости, что может приводить к развитию так называемой функциональной почечной недостаточности (преренальной), для которой характерно быстрое восстановление диуреза после восполнения ОЦП.

Морфологической основой ОПН, связанной с беременностью, являются: острый канальцевый некроз, наиболее характерный для преэклампсии и/или HELLP-синдрома, микроангиопатия, лежащая в основе гемолитикоуремического синдрома и двусторонний кортикальный некроз, развивающийся при любом из этих осложнений беременности. На долю беременности приходится до 57-68 % от всех случаев двустороннего кортикального некроза. Выраженность почечной недостаточности зависит от степени сосудистых повреждений и наличия ишемии. Показано, что ишемия и/или вазоконстрикция в корковом веществе почки вызывает прямое повреждение клеток проксимальных отделов канальцев и особенно чувствительных к гипоксии и ишемии клеток восходящей толстой части петли Генле. Повреждение канальцев значительно увеличивается при снижении простациклина и оксида азота или избыточного содержания эндотелина - факторов эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе большинства осложнений беременности. Так, после преждевременной отслойки плаценты немедленно возникает вазоконстрикция, при ее продолжительности более часа развивается очаговый, а затем диффузный канальцевый некроз. Дальнейшее сохранение вазоконстрикции приводит к развитию двустороннего кортикального некроза (до 36 %, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994). Повреждение коркового вещества почки развивается и при тяжелых вариантах нефропатии беременных, протекающих с ДВС-синдромом. В этом случае причиной поражения почек является тромбоз капилляров клубочков с образованием очаговых инфарктов или тотального некроза коркового вещества почек. При тяжелом ДВС-синдроме, протекающем с массивным гемолизом, может развиться обструкция почечных канальцев молекулами гемоглобина.

Редкой причиной ОПН, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие острый пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок может быть обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. ОПН быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, может быть лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.

Преренальная форма. При преренальной (гиповолемической) ОПН изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Ренальная форма. Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Варианты нефропатии беременных, протекающие с ДВС-синдромом (HELLP-синдром, острая жировая печень, гемолитически-уремический синдром), ряд акушерских осложнений (внутриутробная смерть плода, эмболия околоплодными водами, грамотрицательный сепсис) могут осложняться наиболее тяжелой ренальной формой ОПН - кортикальным некрозом (до 30 % случаев ОПН, обусловленной беременностью). Появляются интенсивные боли в поясничной области, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом, макрогематурия с протеинурией (нередко высокой), олигурия, быстро переходящая в анурию. При анурии, сохраняющейся более 15-20 дней, несмотря на проводимую терапию, диагноз кортикального некроза очевиден. Артериальное давление умеренно повышено, в последующем может присоединиться злокачественная гипертония. Диагностическое значение имеют быстрое уменьшение размеров почек и кальциноз коркового вещества при ультразвуковом сканировании и КТ. Кортикальный некроз нередко заканчивается сморщиванием почек и уремией. Высокая смертность (до 61 %, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994) при кортикальном некрозе может быть связана с такими осложнениями, как септицемия, отек легкого, желудочно-кишечное кровотечение, с развитием не только почечной, но и полиорганной недостаточностью в связи с обширными некрозами во многих органах - печени, надпочечниках, селезенке, легких, поджелудочной железе, матке.

Постренальная форма. Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к ОПН у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций .

ОПН у беременных может быть обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.

Лечение. Лечение ОПН у беременных проводят по принципам лечения ОПН, однако имеются некоторые особенности. Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, устранить гемодинамические нарушения с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.

При достаточном гестационном сроке (свыше 30-34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз для матери.

При развитии преэклампсии, HELLP -синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящего к смерти матери, является родоразрешение. В ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности .

При преренальной ОПН необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию - восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания изотонического раствора хлорида натрия, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; устранить водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. Не использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).

При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, ликвидацию инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

На ранней стадии кортикального некроза используют терапию, включающую антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяют гемодиализ.

При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, по показаниям - массивная антибактериальная, детоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.

Литература

Руководство по акушерству. И.С. СИДОРОВА, В.И. КУЛАКОВ, И.О. МАКАРОВ. Москва 2006 г.

Почечная недостаточность является серьезной патологией, способной повлиять на общее состояние женщины и развитие плода. Как правило, у 20% женщин с подобным диагнозом наблюдаются осложнения беременности после второго триместра и в послеродовом восстановлении. Беременность не усугубляет патогенез инфекционных почечных заболеваний, однако, осложнения могут наступить при неконтролируемом процессе гипертензии. В этой статье мы расскажем, как влияет почечная недостаточность при беременности на организм женщины и плода. Разберем симптоматику и методы лечения.

Характеристика заболевания

Почечная недостаточность оказывает негативное воздействие на организм, а именно, с таким диагнозом теряется возможность почек нормальной выработки и выделения мочи, а также выводить лишние и токсические вещества из организма. В зависимости от формы патологии, данная возможность может быть утрачена или нарушена частично, что влечет за собой сложные и негативные последствия для здоровья. Нарушение азотного, водного и других важных внутренних обменов приводят к отказу жизненно важных систем, и как следствие, здоровье больного значительно ухудшается. В медицине данная патология делится на два вида:

Острая форма - проявляется вследствие сильного ожога, перелома, геморрагического шока, токсического воздействия ядов и вредных веществ, нарушения прохождения мочеточных каналов, инфекционных заболеваний почек пиелонефрит и нефрит. Резкое ухудшение работы почек, вследствие чего наступает полное либо частичное нарушение азотистого обмена.
Хроническая форма - проявляется вследствие перенесенных почечных заболеваний и гибели нефронов. Патология характеризуется ухудшением функциональности, работоспособности и общего состояние всей почечной системы и здоровья.

Диагноз ХПН устанавливают при условии, что у пациента более трех месяцев наблюдаются следующие нарушения почек и системы:

повреждение органа с нарушением функциональности, строения, определяется отклонение при помощи диагностирования;
скорость фильтрации уменьшается до уровня 60 мл за 1 минуту в комплексе с почками и без них.

Формы острой патологии почек

перенальная форма - образуется вследствие нарушения кровообращения в почках, при своевременно оказанной помощи больному функция почек восстанавливается и начинает работать в обычном режиме;
ренальная форма - образуется вследствие повреждения клеток органа и их дисфункции, спровоцировать их повреждение могут антибиотики, интоксикация тяжелыми металлами;
постреанльная форма - образуется вследствие различных заболеваний, блокирующих мочеиспускательную систему или конкременты.

Причины образования ХПН

Хроническая почечная недостаточность достаточно сложная форма заболевания почек, которая требует постоянного лечения и проведения ряда профилактических мероприятий по предотвращению негативных последствий. Если игнорировать рекомендации лечащего врача и не соблюдать терапию, ХПН перерастает в отказ почек и нефросклероз. Причины, по которым образуется хроническая почечная недостаточность:

патология почек: хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, туберкулез почек, поликистоз почек, рак органа и нефрлитиаз;
заболевания мочевыводящих каналов:
стриктура уретры, мочекаменная болезнь;
сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, артериальная гипертензия, ангиосклероз почечных сосудов;
эндокринные заболевания: сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой;
системные патологии: васкулит геморрагический, амилоидоз почек.

Симптоматика заболевания почек

Стадия почечной недостаточности, симптомы и общее состояние напрямую зависит от характера и морфологии заболевания. Первые симптомы заболевания проявляются в анемии, химического содержания азотистых и калиевых веществ, а также с увеличения или уменьшения объема мочеиспусканий в сутки. Симптомы патологии следующие:

Изменение внешнего вида из-за нарушения клубочковой фильтрации, вследствие анемии меняется цвет кожи, она становится бледной и болезненной, появляется сухость, снижается упругость. Также могут появляться спонтанные кровоизлияния, зуд. Из-за нарушения функции почек появляется отечность, одутлость, мышечная масса теряет свою упругость и становится дряблой;
Нарушение нервной системы. Данный симптом проявляется в нарушении сна, появлении апатии, ухудшается память, образование расстройства конечностей;
Нарушение мочеиспускательной системы, проявляется в виде резкого увеличения объема мочи, со временем объем уменьшаться и может вообще исчезнуть;
Нарушение водно-солевого баланса в организме, проявляется в постоянной жажде, сухости в ротовой полости, нарушается дыхание, появляется аритмия, учащается сердцебиение, больной чувствует недомогание, слабость;
Повышенный уровень выработки паратгормона, вследствие чего уровень фосфора преобладает над кальцием в крови, где происходит размягчение костной ткани и образование переломов;
Нарушение азотистого баланса, приводит к образованию аммиачного привкуса во рту, поражает тонкую и толстую кишку с сильными болевыми приступами;
Нарушение сердечно-сосудистой системы, проявляется в виде увеличения артериального давления, поражением сердца, сердечного ритма, появляется одышка, отечность конечностей, печень увеличивается в размерах, может возникнуть острая сердечная недостаточность и наступить летальный исход;
Нарушение кровяной системы, проявляется в недостаточной выработке почками эритропоэтина.

Нарушение пищеварительной системы, проявляется в виде уменьшения аппетита, приступах тошноты и сильной рвоты, воспалением слюнных желез.

Беременность и патология почек

Почечная недостаточность и беременность значительно увеличивает нагрузку на всю почечную систему женщины. При ХПН беременность значительно ухудшает морфологию заболевания и влечет за собою ее прогрессирование. Причины осложнений:

в период беременности сильный кровоток увеличивает и стимулирует напряжение почечных клубков, часть из которых отмирает;
нарушается процесс нормального всасывания почечными канальцами соли, в результате чего белок распадается в больших объемах, а его частицы токсичны для почечной ткани;
за счет увеличения работы свертывающей кровяной системы образуются небольшие тромбы в почечных капиллярах;
увеличивается артериальная гипертензия, вследствие чего наступает некроз почек.

В период ухудшения процесса фильтрации почками уровень креатинина увеличивается, что усложняет условия и протекание беременности, а вынашивание плода становится неблагоприятным. Осложнения при ХПН для беременной:

нефротический синдром с образованием сильной отечности;
артериальная гипертензия;
сложная форма анемии;
задержка и пороки в развитии плода;
невозможность выносить плод, преждевременные роды;
инфекционные патологии мочевыделительной системы.

Методика лечения заболевания при беременности

Для предотвращения образования негативных последствий и устранения осложнений при почечной недостаточности у беременных выполняют следующее:

устраняют внематочные кровотечения и гемодинамические нарушения;
при нормальном гистационном сроке выполняют быстрое родоразрешение, для избежания мертворождения и остановки роста плода;
в период перенальной ОПН следует восстановить внутрисосудистый объем жидкости, восстановление выполняется вводом зотонического раствора хлорида натрия;
лечение острого канальцевого некроза направлено на устранение ишемии и инфекции, поддержание жидкостного баланса и восстановление кровоснабжения органа;
раннюю стадию кортикального некроза устраняют антикоагулянтной терапией, если результат отсутствует, применяют гемодиализ;
в процессе развития обструктивной острой почечной недостаточностью выполняют детоксикационную и антибактериальную терапии.

Почечная недостаточность и беременность - сложный процесс, требующий постоянного контроля и наблюдения специалистов. При своевременном наблюдении специалистами и выполнении рекомендаций, возможен положительный результат в вынашивании плода.

Острая почечная недостаточность (ОПН) является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15-20% всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период. Острую почечную недостаточность определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80% случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия - снижение диуреза менее 400 мл/сут.

Причины острой почечной недостаточности при беременности

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10% от всех случаев острой почечной недостаточности, хотя в странах Азии эта доля остается высокой - от 15 до 20%. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56%, снизилась до 10%. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной острой почечной недостаточности (до 40%) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3-5% случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15- 20% - внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10-15% случаев острая почечная недостаточность наблюдается у женщин в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

Патогенез

Редкой причиной острой почечной недостаточности, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. Острая почечная недостаточность быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, является лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.

Преренальная форма

При преренальной (гиповолемической) острой почечной недостаточности изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Ренальная форма

Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Постренальная форма

Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к острой почечной недостаточности у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Острая почечная недостаточность у беременных женщин обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.

Лечение острой почечной недостаточности при беременности

Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, устранить гемодинамические нарушения с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.
При достаточном гестационном сроке (свыше 30-34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз для матери.
При развитии преэклампсии, HELLP-синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящего к смерти матери, является родоразрешение. В ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности .
При преренальной острой почечной недостаточности у беременной женщины необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию - восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания изотонического раствора хлорида натрия, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; устранить водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. Не использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).
При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, ликвидацию инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.
На ранней стадии кортикального некроза используют терапию, включающую антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяют гемодиализ.
При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, по показаниям - массивная антибактериальная, детоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.

Женское здоровье - сложный механизм, в котором происходит сбой при малейшем влиянии внешних и внутренних факторов. Почечная недостаточность при беременности ослабляет и до того перегруженный организм, вызывая его интоксикационное отравление и влияя на развитие плода. Поэтому при появлении первых признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту, который проведет диагностический комплекс и назначит подходящее лечение.

Наличие почечной недостаточности при беременности несёт большую угрозу здоровью матери и плода.

Хроническая почечная недостаточность в момент беременности

При патологии этого типа процесс вынашивания ребенка проходит для женщины тяжело, осложнения развиваются с удвоенной частотой. Такое состояние может спровоцировать преждевременную родовую активность, которая потребует использования кесарева сечения. Впоследствии младенцу придется проводить усиленную терапию, чтобы поддержать его здоровье. Беременность при хронической почечной недостаточности (ХПН) проходит спокойно, если форма отклонения не сложная. В противном случае может случиться выкидыш, развиться преждевременная родовая деятельность и большая кровопотеря в процессе родов.

Острая почечная недостаточность и особенности ее развития

Происходит резкое увеличение количества мочевины, мочевой кислоты, что может причинить вред жизни не только плода, но и матери. В первый и последний триместр организм наиболее подвержен осложнению. Острая почечная недостаточность во время беременности (ОПН) может быть спровоцирована следующими факторами:

не стерильным абортом;
послеродовой кровопотерей;
срывом беременности на большом сроке;
интоксикацией в момент вынашивания ребенка фармпрепаратами;
токсикозом;
воспалением почек до зачатия ребенка;
переливанием крови с другим резус-фактором;
травматическим влиянием;
резким скачком веса;
воспалением мочевика;
конкрементами в бобовидном органе мочеполовой системы;
молочницей.

Какие существую формы развития патологии?

Почечная недостаточность при беременности развивается из-за патологий в органе или соседних системах.

Выделяют несколько разновидностей острой почечной недостаточности:

Пероральная. Спровоцирована плохим кровотоком в почках. Для полного восстановления почечных функций помощь следует предоставить в первые несколько часов.
Ренальная. Развивается под влиянием патогенных процессов, которые происходят в клетках органа. Своевременно принятые меры помогут остановить деструктивный процесс.
Постренальная. Первопричиной развития выступают патологии мочевыводящих путей. Проявляется болевым синдромом в поясничном отделе, в запущенных случаях перетекает в две другие формы.

Характерные симптомы для ХПН и ОПН

Острая и хроническая почечная недостаточность в процессе беременности сопровождается:

полным прекращением выработки урины;
сокращением вырабатываемой мочи в сутки;
тянущим болевым синдромом в поясничном отделе;
уриной темно-коричневого цвета и с кровяными выделениями;
увеличенным числом белка в моче;
повышением температурного режима тела;
повышением артериального давления;
высокой концентрацией калия и магния;
нарушением сердечных ритмов.

Насколько велик риск развития осложнений?

Беременность всегда оказывает нагрузку на выделительную систему, а при почечной недостаточности развивается отравление организма из-за ослабления фильтрационной способности. К побочным действиям относят:

сформировавшиеся тромбы в почечных капиллярах;
постоянно повышенный уровень артериального давления;
отечность;
малокровие;
кислородное голодание в утробе матери;
почечную кому;
летальный исход;
патологии мочеполовой системы инфекционного характера.