В лицевом отделе головы (в области лица) выделяют переднюю и боковую области. К передней области относятся области рта, глазницы, носа, подбородочная и подглазничная области. В боковую область входят щечная, околоушно-жевательная, скуловая области и глубокая область лица (рис. 2).
Рис. 2.
1 - малая надключичная ямка; 2 - лопаточно-ключичный треугольник; 3 - лопаточнотрапециевидный треугольник; 4 - грудино-ключично-сосцевидная область; 5 - подподъязычная область; 6 - сонный треугольник; 7 - поднижнечелюстной треугольник; 8 - надиодьязычная область; 9 - подбородочная область; 10- область рта; 11 - щечная область; 12 - область носа; 13 - лобно-теменно-затылочная область; 14 - височная область; 15 - область глазницы; 16 - подглазничная область; 17 - скуловая область; 18- околоушно-жевательная область
Послойное строение мягких тканей лица
Кожа лица тонкая и подвижная, содержит большое количество потовых и сальных желез. У мужчин кожа подбородка, верхней и нижней губ покрыта волосяным покровом. Области наименьшего натяжения кожи лица (линии Лангера) соответствуют местам расположения кожных складок (например, подбородочно-губной или носогубной) или морщин, появляющихся в пожилом возрасте. Для достижения косметического эффекта разрезы кожи на лице должны производиться параллельно линиям Лангера. Кожу лица иннервируют конечные ветви тройничного нерва и кожная ветвь из шейного сплетения:
- кожу верхнего века, спинки носа и лба иннервируют ветви глазного нерва (из 1 -й ветви тройничного нерва);
- в коже нижнего века, крыла носа, передних отделов щеки и скуловой области заканчиваются конечные ветви подглазничного и скулового нервов (из 2-й ветви тройничного нерва);
- иннервацию кожи задних отделов щеки, нижней губы и подбородка, частично ушной раковины и наружного слухового прохода осуществляют ветви нижнечелюстного нерва (3-я ветвь тройничного нерва);
- кожу околоушно-жевательной области над околоушной железой иннервирует большой ушной нерв (ветвь шейного сплетения).
Подкожная клетчатка развита хорошо. Поверхностная фасция (продолжение поверхностной фасции шеи) делит ее на два слоя. В поверхностном слое лежат кожные нервы и имеются перегородки, которые идут к коже. Эти перегородки делят поверхностный слой на отдельные отсеки: носогубной; медиальный, средний и латеральный височно-щечный; верхний, нижний глазничный и др. С возрастом уменьшение объема клетчатки в отсеках происходит с разной скоростью, в результате чего изменяются контуры лица, исчезает плавность перехода между вогнутостями и выпуклостями, обычно ассоциируемая с молодостью и красотой. За счет поверхностной фасции образуются футляры для наружного слоя мимических мышц. Вместе с мышцами фасция формирует единую поверхностную мышечно-апоневротическую систему (англ, superficial muscu- loaponeurotic system - SMAS), которая связана с кожей и обеспечивает интегрированное функционирование мимических мышц. Пластика этой системы производится во время косметической операции SMAS-лифтинг, выполняемой с целью хирургической коррекции возрастных изменений лица.
Мышцы лица (мимические мышцы) располагаются преимущественно вокруг естественных отверстий черепа. Одни из них лежат циркулярно и суживают отверстия, другие, наоборот, ориентированы радиально и расширяют вход в глазницу, носовую и ротовую полости. Мышцы лица лежат в два слоя. Поверхностный слой формируют круговая мышца глаза; мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая верхнюю губу; мышца, опускающая нижнюю губу; мышца, опускающая угол рта; большая и малая скуловая мышцы; мышца смеха; подкожная мышца шеи и круговая мышца рта. В глубоком слое лежат мышца, поднимающая угол рта, щечная и подбородочная мышцы. Ветви лицевого нерва вступают в мышцы поверхностного слоя с внутренней поверхности, тогда как к мышцам глубокого слоя они подходят с их наружной поверхности. Между передней поверхностью тела верхней челюсти и мышцами лица, входящими в состав верхней губы (мышцей, поднимающей верхнюю губу, и мышцей, поднимающей угол рта), находится клетчаточное пространство клыковой ямки. По ходу угловой вены и по подглазничному каналу оно сообщается с жировым телом глазницы. Снаружи от щечной мышцы, покрытой щечно-глоточной фасцией, располагается межмышечное пространство щеки (англ. buccal space - щечное пространство). Оно ограничено: спереди - мышцами, формирующими угол рта; снаружи - мышцей смеха и подкожной мышцей шеи; сзади - передним краем жевательной мышцы. Пространство содержит жировое тело щеки - инкапсулированное скопление жировой ткани. Оно особенно хорошо развито у детей. Жировое тело щеки имеет височный, глазничный и крыловидно-нёбный отростки, которые проникают в соответствующие топографо-анатомические области головы и могут служить проводниками воспалительных процессов одонтогенной природы.
В подкожной клетчатке и между мимическими мышцами лежат артерии, вены и нервы:
- лицевая артерия {a. facialis) - попадает на лицо, перегибаясь через основание нижней челюсти в месте пересечения с передним краем жевательной мышцы (примерно на 4 см кпереди от угла нижней челюсти). В этой точке можно пальпировать ее пульсацию. Далее артерия направляется к медиальному углу глаза, отдавая по ходу ветви к верхней и нижней губам (в этом месте артерия сильно извита). Сначала сосуд лежит в подкожной клетчатке, а ее конечная ветвь (угловая артерия) - в промежутке между мимическими мышцами;
- подглазничная артерия (a. infraorbitalis) - является конечной ветвью верхнечелюстной артерии. Она выходит к поверхности лица через подглазничное отверстие, которое проецируется на ширину пальца ниже точки пересечения подглазничного края с вертикальной линией, проведенной через середину коронки второго верхнего премоляра. Подглазничное отверстие лежит на одной линии с надглазничной вырезкой и подбородочным отверстием. Ветви артерии идут к медиальному углу глаза, слезному мешку, крылу носа и верхней губе;
- лицевая вена (v.facialis) - берет начало от медиального угла глаза и позади одноименной артерии направляется к основанию нижней челюсти. Ее притоками на лице являются угловая, надблоковые, надглазничная вены вена нижнего века, наружные носовые вены; верхние и нижние губные вены; ветви околоушной железы, наружная нёбная, подподбородочная вены я глубокая вена лица. В области медиального угла глаза угловая вена анастомозирует с носолобной веной из системы верхней глазной вены, которая впадает в пещеристый синус. Глубокая вена лица соединяет лицевую вену с крыловидным сплетением, которое через венозное сплетение овального и рваного отверстий связано с пещеристым синусом. Венозные анастомозы представляют собой потенциальный путь гематогенного распространения инфекции при острых воспалительных процессах (фурункулах, карбункулах, флегмонах), локализующихся на лице выше уровня ротового отверстия. В связи с развивающимся отеком и сдавлением лицевой вены отток крови осуществляется ретроградно, в результате чего может развиваться синус-тромбоз. Ретроградному току крови способствует отсутствие в лицевой вене клапанов;
- подглазничный нерв (п . infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстного нерва; выходит на лицо через подглазничное отверстие вместе с одноименной артерией и веерообразно распадается на конечные ветви, образующие малую «гусиную лапку»;
- подбородочный нерв (п. mentalis) - конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (из нижнечелюстного нерва); выходит к поверхности лица через одноименное отверстие, которое проецируется в промежутке между альвеолярными возвышениями, соответствующими корню первого и второго премоляров на середине расстояния между основанием нижней челюсти и верхним краем ее альвеолярной части;
- место выхода ствола л ицевого нерва {п. facialis) из черепа находится на 1 см вглубь от места прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку височной кости . Ниже шилососцевидного отверстия от лицевого нерва отходят задний ушной нерв (иннервирует ушные мышцы и затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы), двубрюшная и шилоподъязычная ветви. Затем в толще околоушной железы лицевой нерв формирует околоушное сплетение. От этого сплетения берут начало ветви, которые выходят из-под переднего края околоушной железы и распространяются в радиальном направлении, локализуясь в промежутке между поверхностным и глубоким слоями мимических мышц. Височные ветви пересекают скуловую дугу и идут к мышцам, расположенным выше глазной щели и возле ушной раковины. Скуловые ветви направляются к латеральному углу глаза, иннервируют латеральную часть круговой мышцы глаза и мышцы лица, находящиеся между глазной и ротовой щелями. Щечные ветви идут горизонтально вперед и ниже подглазничного края образуют сплетение, которое иннервирует щечную мышцу и мимические мышцы, расположенные вокруг ротовой щели. Из-за анатомической близости щечных ветвей и выводного протока околоушной железы эти анатомические структуры могут повреждаться одновременно. Краевая ветвь нижней челюсти обеспечивает иннервацию мимических мышц, локализованных ниже ротовой щели. Шейная ветвь лежит ниже основания нижней челюсти и направляется к подкожной мышце шеи (заходит в мышцу с ее внутренней поверхности).
Собственная {глубокая) фасция лица включает в свой состав жевательную фасцию и фасцию околоушной железы. Поверхностная и глубокая фасции лица плотно прилежат друг к другу на протяжении скуловой дуги, околоушной железы и переднего края жевательной мышцы, на остальном протяжении их разделяет рыхлая клетчатка. Под глубокой фасцией лица располагаются околоушная железа, ее выводной проток, ветви лицевого нерва и жировое тело щеки.
Костную основу лица составляют верхняя и нижняя челюсти, скуловая и носовая кости.
- Для предупреждения поражения нерва верхняя граница разрезов при хирургических операциях на шее не должна быть выше линии, соединяющейсосцевидный отросток и угол нижней челюсти.
5 (100%) 1 vote
Прежде, чем приступить к упражнениям, следует познакомиться с анатомией лица. Важно знать, над какими мышцами нам предстоит работать и каково строение лица.
Анатомические особенности лица
Строение черепа
Внешний облик человека во многом зависит от лицевого отдела черепа, который состоит: из лобной, носовой, височной, нижней челюсти, клиновидной, скуловой, слезной и некоторых других костей.
Формы костей определяет его пропорции, формируют рельеф лица, например, ширина зависит от кости нижней скулы. Размер глаз непосредственно связан с величиной глазниц. От того, под каким углом кость носа отходит от костей лба, будет зависеть его форма.
Слои лица не имеют четких границ — иногда переходят из одного в другой, в некоторых случаях переплетаются друг с другом или расслаиваются.
Отличительная черта лицевых мышц в том, что они не прикрепляются к коже, а это значит, если они становятся вялыми, обвисает и кожа. Появляются такие признаки старения, как мешки под глазами, двойной подбородок и носогубные складки.
Мышцы разделяют на основные группы:
- жевательные;
- мышцы ротовой полости и подъязычные;
- мимические;
- шеи и близлежащих областей;
- глазодвигательные.
Это разделение достаточно условно, одни и те же мышцы могут относиться к одной или нескольким группам. На состояние лица в большей степени влияют мимические мышцы, которые имеют особенность — они одним концом прикрепляются к коже, другим к костям.
Основная задача мимических мышц — принимать участие в появлении эмоций на лице. Эмоции проявляются вследствие вытягивания кожи и образования складок. Складки идут поперек направлению, в котором мышцы сокращаются.
Большинство мышц лица парные, расположены они на левой и правой сторонах лица, что дает им возможность сокращаться по отдельности.
Мышцы верхней, средней и нижней частей лица:
- Лобная.
- Окружающая глаз.
- Ановротический шлем.
- Поднимающая угол рта — опускающая угол рта.
- Большая скуловая — малая скуловая.
- Височная.
- Ризориус.
- Подбородочная.
- Поднимающая верхнюю губу.
- Окружающая рот.
- Мышцы щек.
- Жевательная.
- Поверхностные шеи.
С возрастом тонус мышц ослабевает, они сужаются и становятся меньше в объеме. Чтобы надолго сохранить привлекательность, следует тренировать мышцы еще до появления морщин. Упражнения фейс-гимнастикой дают стойкий и устойчивый результат.
Лимфатическая система
Лимфа — это бесцветная жидкость, просачиваясь сквозь тонкие стенки капилляров, проходит через весь организм. Роль лимфы — удалять токсины, с ее помощью происходит обмен полезных веществ между кровеносной системой и тканями. Является надежной защитой от инфекции.
Лимфатическая система состоит из узлов и сосудов, которые располагаются по ходу лимфатических узлов. В лицевой области располагаются на щеках, скулах или подбородке. Выделяются несколько групп лимфатических желез:
- подбородочные;
- лицевые (щечные, нижнечелюстные и безымянные);
- поднижнечелюстные;
- поверхностные и глубокие околоушные.
Подбородочные и поднижнечелюстные находятся в области шеи и подбородка. Расположение лимфатических узлов на лице зависит от того, насколько развиты лицевые мышцы и подкожная клетчатка, а также от генетической предрасположенности.
Кожа — важный орган, имеющий множество функций, в том числе эстетическую, от ее состояния во многом зависит внешний вид человека. Чтобы правильно ухаживать за кожей, следует знать анатомию строения покрова. Он имеет многослойную структуру:
1. Наружный слой — эпидермис, он состоит из слоев:
- зародышевый (или основной)- в нем присутствует меланин;
- шиповидный — в этом слое протекает лимфа, с ее помощью клетки снабжаются полезными элементами и выводятся отработанные продукты;
- зернистый слой, содержит вещество кератогиалин;
- прозрачный слой — в нем присутствует белковое вещество елеидин.
В верхнем, роговом слое, образуется кератин. Клетки этого слоя постепенно отслаиваются и отмирают, на их месте появляются новые.
Основная роль эпидермиса — защита от микробов, грибков и вирусов, повреждений, солнечных лучей и холода. Эпидермис участвует в терморегуляции и защищает от потери влаги.
2. Дерма. Под эпидермисом находится дерма, состоящая из сосочкового и сетчатого слоев. В дерме вырабатывается коллаген и эластин, они придают коже эластичность, делают ее прочной и упругой.
В этом слое находятся потовые железы, помогающие регулировать температуру. А также сальные железы, которые участвуют в синтезе жира, обеспечивающего непроницаемость дермы от влаги.
3. Жировая клетчатка. Она пронизана кровеносными сосудами и нервными окончаниями. Этот слой содержит питательные вещества, без которых эпидермис не смог бы нормально функционировать. Важная роль подкожно-жирового слоя — обеспечение терморегуляции.
Строение кожи различно на различных участках, на лице она наиболее нежная и подвижная благодаря поперечно-полосатым мышцам.
В организме человека все тесно связано — любое заболевание может отразиться на состоянии верхнего слоя эпидермиса. Поэтому важен не только тщательный уход за самой кожей, но правильный образ жизни.
Сосудистая и нервная ткань лица
В области лица сосуды образуют хорошо развитую сеть, что дает возможность ранам достаточно быстро заживать.
Кровоснабжение лица большей частью осуществляется через наружные артерии. Они проходят под мимическими мышцами с шеи на лицо, огибая снизу нижнюю челюсть, затем переходят к углам губ и далее к глазницам.
Наиболее крупная ветвь идет к уголкам верхней и нижней губ. Другая артерия проходит через скуловую дугу. Глубокие отделы лица снабжают ветви челюстной артерии.
Венозная кровь проходит по поверхностной и глубокой сетям сосудов. Почти на всем протяжении вены располагаются в два слоя, исключение составляет область лба.
Наружные вены пронизывают подкожную жировую клетчатку, образуя многопетлистые сети. Густота их у каждого лица различна. Этим объясняется и разница в кровотечении при ранах или во время хирургических операций — у одних людей небольшое кровотечение, у других обильное, которое трудно остановить.
Поверхностные вены, по которым оттекает кровь кожных покровов, впадает в вену, идущую параллельно разветвлениям артерий лица.
Вены глубокие несут кровь в крыловидное венозное сплетение. Отсюда она отводится по верхнечелюстной вене в заднечелюстную.
Лицевые нервы
Задача лицевого нерва — обеспечение двигательной функции лица, но также он обладает вкусовыми и секреторными волокнами.
Лицевой нерв состоит:
1. Из нервного ствола (точнее его отростков).
2. Ядер (между мостиком и продолговатым мозгом).
3. Лимфатических узлов и капилляров, которые питают нервные клетки.
4. Пространства коры больших полушарий мозга.
Лицевой нерв разделяется на ветви — височную, скуловую, щечную, нижнечелюстную и шейную, а тройничный нерв — на верхнечелюстной, нижнечелюстной и зрительный.
Выглядеть намного моложе своих лет не так уж трудно — надо уметь ухаживать за собой: делать массаж, гимнастику, пользоваться косметикой. Ведь не всегда есть время и возможность обратиться к профессиональному косметологу. Но чтобы делать все правильно и не навредить себе – следует знать анатомию лица.
Внешние ориентиры и границы областей бокового отдела лица
Лицо является передней частью головы. На лице выделяют передний отдел и боковые отделы (правый и левый). Боковой отдел лица включает в себя: щечную область, околоушно-жевательную область и глубокое пространство лица (рис. 12). К основным внешним ориентирам бокового отдела лица относятся: нижний край глазницы (margo infraorbitalis), наружный угол глаза, скуловая дуга (arcus zigomaticus), козелок уха (tragus), образования нижней челюсти (нижний край ее тела, угол, задний край ветви), передний край жевательной мышцы (m. masseter), складки кожи (носо-губные и носо-щечные). Кроме того, при выполнении манипуляций в боковом отделе лица могут быть использованы в качестве ориентиров следующие образования: передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), нижний край наружного слухового прохода, угол рта, крыло носа. Щечная область в боковом отделе лица занимает переднее положение. Спереди щечная область ограничена носогубной и носо-щечной складками, которые отделяют ее от области носа, рта и подбородка. Верхней границей щечной области является нижний край глазницы, отделяющий щечную область от области глазницы. Нижней границей щечной области служит нижний край соответствующей половины нижней челюсти в своей средней трети. Задняя граница щечной области проходит по переднему краю жевательной мышцы и одновременно является передней границей для околоушно-жевательной области. Сверху околоушно-жевательная область отделена от височной области верхним краем скуловой дуги. Нижней границей околоушно-жевательной области является задняя треть нижнего края половины нижней челюсти. Задней границей околоушно-жевательной области служит задний край ветви нижней челюсти, позади которого находится занижнечелюстная ямка. Эта ямка сзади ограничена передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а сверху – нижним краем наружного слухового прохода и таким образом является частью шеи. Однако, в связи с тем, что большая часть этой ямки заполнена околоушной слюнной железой, передняя часть которой располагается в околоушно-жевательной области, особенности топографической анатомии этих частей тела целесообразно рассматривать на одном занятии.
Глубокая область лица находится кнутри от ветви нижней челюсти и по своей сути является глубоким пространством лица (или межчелюстным промежутком). Спереди это пространство ограничено бугром верхней челюсти, изнутри – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Для изучения глубокого пространства лица необходимо резецировать скуловую дугу, жевательную мышцу и ветвь нижней челюсти. Глубокое пространство лица состоит из двух ямок: подвисочной и крылонебной. Эти ямки заполнены клетчаткой и сообщаются между собой. В глубоком пространстве лица располагаются мышцы (снаружи вовнутрь): височная, латеральная и медиальная крыловидная. Между мышцами глубокого пространства лица имеются межмышечные щели (промежутки): височно-крыловидный и межкрыловидный. Некоторые авторы выделяют в глубоком пространстве лица еще и глоточно-крыловидный промежуток, являющийся передним отделом бокового окологлоточного пространства (рис. 18). В височно-крыловидном промежутке располагается верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) и ее ветви. В межкрыловидном промежутке разветвляется нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Кроме того, в глубоком пространстве лица находится глубокое (крыловидное) венозное сплетение, лимфатические узлы, фасции и клетчатка. Воспалительные процессы, локализующиеся в глубоком пространстве лица, могут распространяться в рядом расположенные области и полости, в том числе – по ходу ветвей верхнечелюстной артерии и нижнечелюстного нерва.
Фасции лица
Фасции – плоские соединительнотканные образования, формирующие футляры для внутренних органов, мышц, сосудов, нервов, лимфатических образований, или ограничивающие клетчаточные пространства. Фасции способны ограничить или направить распространение воспалительного процесса. Фасции лица разными авторами описаны под разными названиями, что осложняет изучение топографической анатомии лицевого отдела головы. Ниже представлена классификация фасций лица, предложенная академиком Геннадием Николаевичем Топоровым.
Классификация фасций лица (по Г.Н.Топорову)
Поверхностная фасция лица.
Собственная фасция лица:
а) поверхностный листок;
б) глубокий листок;
в) париетальный листок.
Висцеральная фасция лица.
Поверхностная фасция лица располагается под кожей лица, образует футляры для мимических мышц, подкожных сосудов и нервов лица.
Поверхностный листок собственной фасции лица (околоушная, жевательная фасция) является продолжением надчерепного и височного апоневроза, образует футляры для околоушной слюнной железы, жевательной мышцы, жирового тела щеки, лицевой артерии и вены.
Глубокий листок собственной фасции лица (межкрыловидная фасция, шиловидно-глоточный, глоточно-позвоночный апоневроз) располагается в глубоком пространстве лица, образует футляры для глубоких сосудисто-нервных образований. Глоточно-позвоночный апоневроз отделяет заглоточное пространство от бокового окологлоточного пространства. Шиловидно-глоточный апоневроз (шило-диафрагма) делит боковое окологлоточное пространство на передний и задний отдел (рис. 18).
Париетальный листок собственной фасции лица (предпозвоночная фасция) ограничивает заглоточное клетчаточное пространство сзади, образует футляры для лимфатических узлов.
Висцеральная фасция лица (щечно-глоточная, глоточная фасция) располагается в полости рта и носоглотки, образует футляры для глотки, небных и других миндалин глоточного кольца (рис. 18).
Определение пульсационной точки лицевой артерии
Единственным местом, в котором можно прижать лицевую артерию (a. facialis) к костной основе, является точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Если передний край жевательной мышцы не прощупывается, то можно половину нижней челюсти разделить на три равные части. Точка, расположенная между задней и средней третями тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему краю жевательной мышцы. Именно в этой точке обычно определяется пульс на лицевой артерии (см. рис. 13, стр. 53). Прижав лицевую артерию к костной основе, можно не только определить на ней пульс, но и временно остановить кровотечение при ранениях щечной области.
Проекция выводного протока околоушной слюнной железы
Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой. Она заполняет занижнечелюстную ямку, но большей своей частью обычно располагается на наружной поверхности жевательной мышцы. Выводной проток этой железы обычно идет по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге, ниже нее на 1,5-2 см. По переднему краю жевательной мышцы выводной проток околоушной слюнной железы меняет свое направление, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 1-ого или 2-ого больших коренных зубов верхней челюсти (верхних моляров). При обследовании полости рта между щеками и верхними альвеолярными отростками на уровне этих зубов обычно располагают турунды с целью уменьшения попадания слюны в ротовую полость. Иногда встречается восходящее или нисходящее направление выводного протока околоушной железы, но чаще всего этот проток соответствует линии, соединяющей основание мочки уха (задняя проекционная точка) с точкой, расположенной на середине между углом рта и крылом носа (передняя проекционная точка). До последней точки выводной проток, конечно, не доходит, так как меняет свое направление по переднему краю жевательной мышцы. При сжатых челюстях этот край обычно легко пальпируется. Однако можно определить его проекцию, пользуясь другими ориентирами. Для этого находят точку, расположенную между задней и средней третями половины нижней челюсти (пульсационная точка лицевой артерии), и соединяют эту точку с наружным углом глаза. Посередине полученного отрезка обычно находится место изгиба протока (см. рис. 17). При сжатых челюстях проток, как правило, легко пальпируется в этом месте.
Проекция разрезов в боковом отделе лица
Разрезы, выполняемые на лице, должны осуществляться с учетом расположения магистральных сосудисто-нервных образований (соблюдение принципов гемостатичности и относительной атравматичности). При выполнении разрезов в боковом отделе лица (например, при флегмонах околоушной слюнной железы или доступе к жировому телу щеки) следует учитывать проекцию выводного протока околоушной железы, направление поперечных сосудов лица и, самое главное, направление ветвей лицевого нерва. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно этот центр можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (см. рис. 14). При первичной хирургической обработке ран лица придерживаются тех же самых принципов, что и при обработке ран свода черепа. При этом в процессе иссечения нежизнеспособных тканей стараются придерживаться направления основных сосудисто-нервных образований, в том числе – ветвей лицевого нерва.
Распространения воспалительных процессов из бокового отдела лица
Воспаляться может жировое тело щеки (комочек Биша), расположенное между щечной и жевательной мышцей. В этом случае воспалительный процесс распространиться по отросткам жирового тела щеки: по глазничному – в сторону глазницы, по височному – в подапоневротическую клетчатку височной области, по крылонебному – в крылонебную ямку (передняя часть глубокого пространства лица).
Осложнениями чреваты также флегмоны околоушной железы. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы (рис. 18). Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или поверхностной височной артерии, расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица, могут сдавливаться воспалительным инфильтратом или вовлекаться в патологический процесс ветви лицевого нерва и ушно-височный нерв. Выделяют два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное (места истончения капсулы железы). Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону уха (чаще паротит осложняется отитом у детей) или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство (чаще – у взрослых).
В височно-крыловидном промежутке глубокого пространства лица проходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), поэтому распространение воспалительного процесса обычно происходит по ходу ветвей этой артерии. В этой ситуации воспалительный процесс может распространяться в крылонебную ямку, в полость черепа (через круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв), в полость глазницы (через нижнюю глазничную щель), в полость носа (через клинонебное отверстие), в полость рта (через большой небный канал) и в межкрыловидный промежуток. По крылонебному отростку в процесс может вовлекаться жировое тело щеки. В межкрыловидном промежутке находится основная часть глубокого венозного сплетения лица, там же разветвляется нижнечелюстной нерв, покидающий полость черепа через овальное отверстие. Из межкрыловидного промежутка воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство, в полость черепа (через овальное или остистое отверстие), на дно полости рта (по ходу язычного нерва – ветви нижнечелюстного нерва).
Проекция ветвей лицевого нерва
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, расположенное между шиловидным и сосцевидным отростками, и в толще околоушной железы распадается на ветви большой «гусиной» лапки (pes anserinus major). Эти ветви (височные, скуловые, щечные, краевая нижнечелюстная и шейные) в основном обеспечивают двигательную иннервацию мимических мышц лица. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно место деления лицевого нерва на ветви можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (см. рис. 14, стр. 55). Височные ветви лицевого нерва направлены от этой точки вверх, в сторону темени. Скуловые ветви направлены вверх и кпереди, в сторону наружного угла глаза. Щечные ветви направлены кпереди, параллельно скуловой дуге (к углу рта и крылу носа). Краевая нижнечелюстная ветвь направлена вниз и кпереди, к углу нижней челюсти. Шейные ветви лицевого нерва опускаются вниз, на шею.
Чувствительная иннервация головы в основном обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus). Первая ветвь тройничного нерва называется глазным (глазничным) нервом (n. ophthalmicus), вторая – верхнечелюстным нервом (n. maxillaris), а третья – нижнечелюстным нервом (n. mandibularis).
При операциях на лице применяются различные разновидности обезболивания (анестезии):
I. Общее (например, эндотрахеальный наркоз)
II. Местное:
1) аппликационное;
2) инфильтрационное;
3) проводниковое.
Проводниковая анестезия верхней и нижней челюсти может быть центральной (когда воздействию анестетика подвергается верхнечелюстной или нижнечелюстной нервы) и периферической (когда воздействию подвергаются ветви этих нервов).
Глазничный нерв (чувствительный) проникает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и делится на лобный, слезный и носоресничный нервы. Лобный нерв (n. frontalis) в свою очередь делится на надглазничный и надблоковый нервы. Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) и надглазничный нерв (n. supraorbitalis) выходят в подкожную клетчатку в составе одноименных сосудисто-нервных пучков. Место выхода надблокового нерва проецируется у внутреннего края глазницы, а надглазничного – приблизительно между внутренней и средней третями верхнего края глазницы. Иногда вместо надглазничного канала с его отверстием у людей наблюдается наличие надглазничной вырезки.
Верхнечелюстной нерв (чувствительный) покидает полость черепа через круглое отверстие. При выполнении центральной (стволовой) проводниковой анестезии этого нерва анестетик должен попасть к круглому отверстию. Сюда он может распространиться из крылонебной ямки. Одним из вариантов такого обезболивания является подскулокрыловидный способ (путь). При этом способе игла вводится под скуловой дугой на середине трагоорбитальной линии, соединяющей козелок уха с наружным углом глаза. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до упора в крыловидный отросток клиновидной кости. Затем иглу вынимают на половину глубины ее введения и опять осуществляют вкол, продвигая иглу с уклоном вперед. При этом анестетик попадает в крылонебную ямку, из которой распространяется к круглому отверстию. Вторым распространенным способом стволовой анестезии верхнечелюстного нерва является туберальная (бугорная) анестезия. При туберальной анестезии пальпируют скулоальвеолярный гребень, в проекции ребра этого гребня продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи вовнутрь. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости (в сторону бугра верхней челюсти). Если продвижение иглы останавливают на уровне бугра верхней челюсти, то воздействию анестетика подвергаются ветви верхнечелюстного нерва (задние верхние альвеолярные) и такая анестезия рассматривается как периферическая. Если продолжить продвигать иглу, то анестетик из крылонебной ямки попадет к круглому отверстию и эта туберальная анестезия будет центральной. В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят скуловой и крылонебные нервы. Наиболее крупной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который выходит на лицо через подглазничное отверстие. От подглазничного нерва образуются верхние (задние, средняя и передние) альвеолярные ветви, обеспечивающие иннервацию зубов верхней челюсти. Место выхода подглазничного нерва в подкожную клетчатку приблизительно проецируется между внутренней и средней третями нижнего края глазницы. В области «собачьей» ямки этот нерв разветвляется, отдавая ветви малой «гусиной лапки». При экстраоральной (внеротовой) инфраорбитальной анестезии для определения места вкола иглы от места выхода подглазничного нерва отступают на 0,5 см книзу и кнутри. Иглу, срез которой должен быть направлен на поверхность кожи (и костной основы) направляют снизу вверх, изнутри наружу в соответствии с направлением подглазничного канала. При интраоральной (внутриротовой) инфраорбитальной анестезии вкол осуществляют на уровне 4-ого зуба верхней челюсти и продвигают иглу в том же направлении. Внутриротовыми способами обезболивания верхней челюсти являются также палатинальная (может быть центральной или периферической) и резцовая анестезия. При палатинальной анестезии иглу вводят на 0,5 см кпереди от большого небного отверстия и продвигают вверх и назад. Если иглу вводят в большой небный канал на 0,5 см, то воздействию подвергается большой небный нерв (периферическая палатинальная анестезия). Для того, чтобы палатинальная анестезия была центральной, иглу необходимо продвинуть глубже, на 2,5-3,0 см. При резцовой анестезии иглу продвигают через резцовое отверстие вверх и кзади. Резцовая анестезия может быть только периферической, так как воздействию подвергается носонебный нерв.
Нижнечелюстной нерв (смешанный) покидает полость черепа через овальное отверстие, после чего разветвляется в межкрыловидном промежутке глубокого пространства лица. При центральной анестезии нижнечелюстного нерва анестетик должен попасть к овальному отверстию. Сделать это можно, используя подскуловой или мандибулярный путь. При использовании подскулового пути иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на середине трагоорбитальной линии, как и при центральной анестезии верхнечелюстного нерва. Для того, чтобы анестетик попал к овальному отверстию, иглу, после упора в крыловидный отросток клиновидной кости выводят наружу, а затем вкалывают на ту же глубину, но спереди назад. При мандибулярном пути вкол иглой осуществляют на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Иглу продвигают вверх и кзади, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Если остановить продвижение иглы на середине расстояния от места вкола до нижнего края скуловой дуги, то воздействию анестетика подвергнется нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва у нижнечелюстного отверстия (эта анестезия будет не центральной, а периферической). Для выполнения центральной анестезии «у овального отверстия» следует продолжить введение иглы на такую же глубину, но ориентируя ее снаружи вовнутрь. Попадая в межкрыловидный промежуток, нижнечелюстной нерв распадается на группу двигательных и чувствительных ветвей. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию латеральной и медиальной крыловидных, височной, жевательной и некоторых других мышц. К чувствительным ветвям относятся: ушно-височный, щечный, нижний альвеолярный и язычный нервы. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) в сопровождении поверхностной височной артерии проходит через толщу околоушной слюнной железы и участвует в иннервации этой железы. Он обеспечивает также чувствительную иннервацию в височной области. При паротите или флегмоне околоушной железы этот нерв может вовлекаться в патологический процесс. Щечный нерв (n. buccalis) иннервирует слизистую оболочку и кожу щеки. Язычный нерв (n. lingualis) из глубокого пространства лица опускается в поднижнечелюстной треугольник шеи, а затем через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами попадает на дно полости рта, где осуществляет чувствительную иннервацию языка. По ходу этого нерва может происходить распространение воспалительного процесса. Язычный нерв располагается рядом с нижним альвеолярным нервом, но отделен от него межкрыловидной фасцией (это объясняет возможность «онемения» языка даже при неэффективно проведенной анестезии нижнего альвеолярного нерва). Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вместе с одноименной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии) через нижнечелюстное отверстие попадает в нижнечелюстной канал. Проходя в этом канале, нерв обеспечивает иннервацию зубов нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв покидает нижнечелюстной канал через подбородочное отверстие. По выходе из нижнечелюстного канала нерв приобретает название подбородочного (n. mentalis). Подбородочное отверстие проецируется между передней и средней третями половины нижней челюсти (см. рис 17). При экстраоральной ментальной анестезии от места выхода подбородочного нерва отступают на 0,5 см вверх и назад, иглу продвигают вниз, кпереди и вовнутрь (в соответствии с направлением конечного отдела нижнечелюстного канала). При интраоральной ментальной анестезии вкол осуществляют в том же направлении на уровне 4-ого зуба нижней челюсти. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости.
В целом, места выхода надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов располагаются на одной вертикальной линии. Эта линия проходит через зрачок пациента, смотрящего вдаль (см. рис. 19). Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва. Там, где она пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв (немного ниже места пересечения). Место выхода подбородочного нерва проецируется на пересечении этой линии с телом нижней челюсти (при закрытом рте пациента). Эти точки используются при выполнении проводниковой анестезии, а также для акупунктуры (иглоукалывания) и акупрессуры (лечебного точечного давления).
В этой статье мы рассмотрим топографию кровеносных сосудов и нервов по отношению к мышцам лица, но будем идти от глубоких слоев к поверхностным.
Рис. 1-41. Наружная сонная артерия проходит кпереди от ушной раковины и продолжается в поверхностную височную артерию, которая разделяется на теменные и передние ветви. Также от наружной сонной артерии отходят верхнечелюстные и лицевые ветви, большинство из которых при взгляде спереди не видно. отходит от наружной сонной и, перегибаясь через край нижней челюсти, направляется к углу рта, где отдает ветви к верхней и нижней губам, а сама идет вверх и кнутри к внутреннему углу глазной щели. Участок лицевой артерии, проходящий латеральнее наружного носа, называется угловой артерией. У внутреннего угла глазной щели угловая артерия анастомозирует с дорсальной артерией носа, отходящей от надблоковой артерии, которая, в свою очередь, является ветвью глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии). Основной ствол надблоковой артерии поднимается к середине лба. Область надбровных дуг кровоснабжается надглазничной артерией, выходящей из надглазничного отверстия. Подглазничная область кровоснабжается подглазничной артерией, выходящей из одноименного отверстия. Подбородочная артерия, отходящая от нижней альвеолярной артерии и выходящая из подбородочного отверстия, питает мягкие ткани подбородка и нижней губы.
Рис. 1-42. Вены лба образуют густую изменчивую сеть и спереди обычно сливаются в надблоковую вену, также называемую лобной. Эта вена идет в средней части лица медиально от глазницы к краю нижней челюсти и в конечном счете соединяется с внутренней яремной веной. Название этой вены меняется в зависимости от анатомической области. На лбу она называется лобной веной. В области надпереносья она соединяется с надглазничной веной, а кнутри от глазницы – с верхней глазничной, таким образом обеспечивая отток из вен глазницы и кавернозного синуса. Вблизи костной части наружного носа она соединяется с венами верхнего и нижнего век (венозная дуга верхнего и нижнего век) и получает название угловой вены. На пути вдоль наружного носа она собирает кровь от малых вен носа и щек, а также анастомозирует с подглазничной веной, выходящей из подглазничного отверстия. Кроме того, в эту вену через глубокую вену лица поступает кровь из скуловой области. На щеке магистральная вена соединяется с верхней и нижней губными венами и получает название лицевой вены. Соединяясь с венами подбородка, лицевая вена перегибается через край нижней челюсти и впадает на шее во внутреннюю яремную вену. Вены теменной области объединяются в поверхностную височную вену, которая, в свою очередь, впадает в наружную яремную вену.
Рис. 1-43. Лицо иннервируется волокнами тройничного (преимущественно чувствительные волокна; двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы) и лицевого нервов (двигательные волокна). Кроме того, в чувствительной иннервации лица принимает участие большой ушной нерв, относящийся к спинномозговым нервам.
Тройничный нерв (5-я пара черепных нервов, ЧН V) имеет три ветви: глазной (ЧН V1), верхнечелюстной (ЧН V2) и нижнечелюстной (ЧН V3) нервы.
Глазной нерв делится на лобный, слезный и носоресничный нервы. Лобный нерв идет в глазнице над глазным яблоком и разделяется на надблоковый и надглазничный нервы. Надглазничный нерв имеет две ветви, большая из которых, латеральная, выходит из глазницы на лицо через надглазничное отверстие или надглазничную вырезку и иннервирует кожу лба до макушки, а также конъюнктиву верхнего века и слизистую оболочку лобного синуса. Медиальная ветвь надглазничного нерва выходит из глазницы медиальнее через лобную вырезку и разветвляется в коже лба.
Другая ветвь лобного нерва, надблоковый нерв, выходит у внутреннего угла глазной щели и иннервирует кожу носа и конъюнктиву.
Наружный угол глазной щели иннервируется слезным нервом. Он отделяется от глазного нерва в полости глазницы и до выхода из нее отдает ветви к слезной железе. Носоресничный нерв, ветвь глазного нерва, отдает передний решетчатый нерв, терминальная ветвь которого, наружный носовой нерв, в свою очередь, проходит через ячейки решетчатого лабиринта.
Через подглазничное отверстие на лицо выходит подглазничный нерв, крупная ветвь верхнечелюстного нерва (ЧН У2). Другая его ветвь, скуловой нерв, проходит в глазнице латерально и выходит в скуловую область через отдельные каналы в скуловой кости. Скуловисочная ветвь скулового нерва иннервирует кожу виска и лба. Скулолицевая ветвь скулового нерва выходит через скулолицевое отверстие (иногда отверстий может быть несколько) и разветвляется в коже скулы и латерального угла глазной щели.
Ушно-височный нерв, ветвь нижнечелюстного нерва, идет под овальным отверстием. Пройдя по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, он огибает ее сзади, иннервирует кожу в области мыщелкового отростка и наружного слухового прохода, прободает околоушную слюнную железу и заканчивается в коже виска. Зубы верхней челюсти иннервируются верхнечелюстным нервом. Зубы нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом, отходящим от нижнечелюстного нерва (ЧН, V3) и проникающим в канал нижней челюсти через нижнечелюстное отверстие. Ветвь нижнечелюстного нерва, выходящая из подбородочного отверстия, называется подбородочным нервом; она обеспечивает чувствительную иннервацию кожи подбородка и нижней губы.
Мимические мышцы иннервируются лицевым нервом (ЧН V2). Он выходит из шилососцевидного отверстия и отдает многочисленные ветви к мышцам лица. К ветвям лицевого нерва относятся височные ветви, идущие к височной области и иннервирующие мышцы лба, виска и век; скуловые ветви, иннервирующие скуловые мышцы и мышцы нижнего века; щечные ветви к мышцам щек, мышцам, окружающим ротовую щель, и мышечным волокнам вокруг ноздрей; краевая нижнечелюстная ветвь, иннервирующая мышцы подбородка, и шейная ветвь к платизме.
Рис. 1-44. Общий вид артерий, вен и нервов лица.
Рис. 1-45. Глубокие артерии, вены (справа) и нервы лица (слева).
Рис. 1-45. Сосуды и нервы лица, проходящие в костных каналах и отверстиях, располагаются близко друг к другу. На правой половине лица показаны глубокие артерии и вены и места их выхода на лицо. Через перегородку глазницы в одном или нескольких местах проходят ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии – надблоковая артерия и медиальные артерии век (проходят через верхний край перегородки). Также через перегородку глазницы проходят вены лица, образующие верхнюю глазничную вену.
Через надглазничное отверстие проходят надглазничные артерия и вена. Иногда это отверстие может быть незамкнуто и называться надглазничной вырезкой по аналогии с медиально расположенной надблоковой вырезкой, через которую проходят надблоковые артерия и вена. Еще медиальнее проходят ветви дорсальной артерии носа и верхние ветви глазной артерии, соединяющиеся с артериальной дугой верхнего века. Венозный отток осуществляется в верхнюю глазничную вену.
От глазной артерии к нижнему веку отходят латеральные и медиальные артерии век, образующие артериальную дугу нижнего века и отдающие ветви к спинке носа. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами. Через подглазничное отверстие проходят подглазничные артерия и вена. Они разветвляются в тканях нижнего века, щеки и верхней губы и имеют множество анастомозов с угловыми артерией и веной.
Через скулолицевое отверстие на лицо выходят скулолицевые сосуды.
Через подбородочное отверстие, которым открывается канал нижней челюсти, проходят подбородочные ветви нижнечелюстных артерии и нерва. Через это же отверстие в канал нижней челюсти входит подбородочная ветвь нижней альвеолярной вены. На рисунке лицевые артерия и вена у края нижней челюсти пересечены. У нижнего края скуловой дуги показана поперечная артерия лица. Поверхностные височные артерия и вена пересечены при входе в височную ямку.
На левой половине лица также показаны точки выхода нервов. Через надглазничное отверстие проходит надглазничный нерв, отходящий от глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва ЧН V1), который обеспечивает чувствительную иннервацию надглазничной области. Внутри глазницы от глазного нерва отходит надблоковый нерв, который, проходя через отверстие в перегородке глазницы (септе), делится на медиальные, латеральные и пальпебральные ветви. Через подглазничный канал, открывающийся подглазничным отверстием, проходит подглазничный нерв, ветвь верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва, ЧН V2). Он обеспечивает чувствительную иннервацию нижней губы, щеки и частично носа и верхней губы.
Таким образом, нижнее веко иннервируется двумя нервами: пальпебральной ветвью подблокового нерва (от глазного нерва) и нижними пальпебральными ветвями подглазничного нерва (от верхнечелюстного нерва).
Скулолицевой нерв выходит на лицо из одноименного отверстия и обеспечивает чувствительную иннервацию скуловой области. Подбородочный нерв выходит из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие и несет чувствительные волокна к подбородочной области и нижней губе. Чтобы избежать потери или нарушения чувствительности в нижней губе вследствие повреждения этого нерва при выполнении осложненной экстракции зуба мудрости и остеотомии ветви нижней челюсти, необходимо хорошо знать его топографию в нижнечелюстном канале.
Рис. 1-46. Отдельные ветви надблоковых и надглазничных артерий и вен идут очень близко к кости и покрыты волокнами мышцы, сморщивающей бровь. Другие ветви идут в краниальном направлении над мышцей. Латеральные и медиальные ветви надглазничного и надблокового нерва идут под и над волокнами мышцы, сморщивающей бровь, а также через них. Двигательная иннервация этой мышцы обеспечивается передними височными ветвями лицевого нерва (ЧН VII).
Височная мышца кровоснабжается глубокими височными артериями и венами. Чувствительная иннервация этой области осуществляется глубоким височным нервом (от ЧН V3). Двигательную иннервацию мышца получает от височных ветвей лицевого нерва.
Поверхностные височные артерия и вена вместе с височными ветвями (от лицевого нерва) идут над скуловой дугой и на данном рисунке пересечены.
Сосуды и нервы, выходящие из подглазничного отверстия (артерия, вена и подглазничный нерв), снабжают область вокруг него, а также разветвляются в тканях нижнего века (ветви нижнего века), мышцах носа и верхней губы.
Лицевые артерия и вена перегибаются через край нижней челюсти кпереди от . Медиальнее они пересекают щечную мышцу и дугообразно разветвляются в косом направлении, располагаясь поверхностнее ветвей подглазничных артерии и вены. В месте пересечения ветви нижней челюсти пальпируется пульсация артерии.
Щечную мышцу иннервируют щечные ветви лицевого нерва.
Сосудисто-нервный пучок канала нижней челюсти выходит на лицо через подбородочное отверстие. Подбородочная артерия, подбородочная ветвь нижней альвеолярной вены и одноименный нерв разветвляются в мягких тканях нижней губы и подбородка. Двигательная иннервация прилегающих мышц осуществляется краевыми ветвями нижней челюсти, отходящими от лицевого нерва (ЧН V2).
Рис. 1-47. Топография артерий и вен (правая половина) и нервов лица (левая половина) по отношению к мимическим мышцам.
Рис. 1-47. Ветви надблоковых и надглазничных артерий и вен проходят через лобное брюшко затылочно-лобной мышцы. Латеральные и медиальные ветви надблокового и надглазничного нервов проходят через мышцу и над ней. Двигательная иннервация этой мышцы осуществляется передними височными ветвями лицевого нерва.
Спинка носа иннервируется наружными носовыми ветвями, отходящими от переднего решетчатого нерва. Этот нерв проходит между носовой костью и латеральным хрящом носа и идет по поверхности хряща. В крыльях носа разветвляются ветви подглазничного нерва (наружные носовые ветви). Двигательная иннервация мышц осуществляется скуловыми ветвями лицевого нерва (ЧН V2).
Рис. 1-48. Топография артерий и вен (правая половина) и нервов лица (левая половина) по отношению к мимическим мышцам.
Рис. 1-48. Дополнительный венозный отток от лба осуществляется через добавочные ветви надблокового нерва.
Круговая мышца глаза, покрывающая перегородку глазницы (септу), кровоснабжается тонкими ветвями медиальной и латеральной артерий век, а венозный отток осуществляется через венозные дуги верхнего и нижнего век. Латеральная артерия век отходит от слезной артерии, а медиальная – от глазной. Обе эти артерии относятся к системе внутренней сонной артерии. Венозная кровь от верхнего и нижнего век оттекает в одноименные вены, которые медиально впадают в угловую вену, а латерально – в верхнюю глазную (верхнее веко) и нижнюю глазную вены (нижнее веко).
Через мышцу гордецов и мышцу, опускающую бровь, которые расположены в надпереносье и надглазничной области, проходят латеральные и медиальные ветви надблокового нерва. Двигательную иннервацию мышцы получают от височных ветвей лицевого нерва (ЧН, V2).
Мышцы носа кровоснабжаются ветвями угловой артерии. Несколько краниальнее от угловой артерии отходит ее терминальная ветвь – дорсальная артерия носа. Венозная кровь оттекает через наружные носовые вены, впадающие в угловую вену. Также часть венозной крови оттекает в подглазничную вену. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями наружного носового нерва, отходящего от решетчатого нерва (ветвь лобного нерва), двигательная иннервация прилегающих мышц – скуловыми ветвями лицевого нерва.
Мышца, поднимающая угол рта, покрывающая верхнюю и латеральные части круговой мышцы рта, кровоснабжается лицевыми артерией и веной, а иннервируется верхними губными ветвями, которые отходят от подглазничного нерва, идущего по поверхности этой мышцы.
Подбородочное отверстие закрыто мышцей, опускающей нижнюю губу.
Рис. 1-49. Топография артерий и вен (правая половина) и нервов лица (левая половина) по отношению к мимическим мышцам.
Рис. 1-49. Венозный отток от поверхностных эпифасциальных слоев лба и теменной области осуществляется через теменные ветви поверхностной височной вены. Здесь она также анастомозирует с надблоковой веной. Главной артерией этой области служит поверхностная височная. У внутреннего угла глазной щели угловая вена соединяется с надблоковой. Таким образом, поверхностные вены лица соединяются с верхней глазной веной, которая открывается в кавернозный синус. Возможно и соединение с подблоковой веной, которую также называют носолобной. Наружная носовая вена собирает кровь от спинки носа и открывается в угловую вену.
Угловая вена сопровождает угловую артерию, лежащую медиальнее. При достижении мышцы, поднимающей верхнюю губу, вена проходит над ней, а артерия – под ней.
Кровь от верхней губы оттекает в верхнюю губную вену, которая, в свою очередь, соединяется с лицевой. В подглазничное отверстие, закрытое мышцей, поднимающей верхнюю губу, входит подглазничная вена. Ее ветви соединяются с ветвями угловой вены и, таким образом, связывают поверхностные вены лица с крыловидным венозным сплетением. Кровь от нижней губы оттекает в лицевую вену через нижнюю губную вену. Артериальное кровоснабжение верхней губы осуществляется верхней губной, а нижней губы – нижней губной артериями. Оба этих сосуда отходят от лицевой артерии. Нижнелатеральная часть подбородка закрыта мышцей, опускающей угол рта, которая получает двигательную иннервацию от краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Чувствительная иннервация этой области осуществляется ветвями подбородочного нерва, отходящего от нижнего альвеолярного нерва.
Рис. 1-50. Топография артерий и вен (правая половина) и нервов лица (левая половина) по отношению к мимическим мышцам.
Рис. 1-50. В области лба надблоковая вена также формирует анастомозы с передними ветвями верхней височной вены.
Угловые артерия и вена проходят в длинной борозде между мышцей, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, и круговой мышцей глаза и частично прикрыты медиальным краем последней. Лицевая вена проходит под мышцей, поднимающей верхнюю губу, а артерия – над ней. Оба этих сосуда проходят под малой скуловой мышцей, за исключением отдельных артериальных ветвей, которые могут идти по поверхности мышцы, а затем проходят под большой скуловой мышцей. Топография сосудисто-нервных образований в данной области очень изменчива.
Далее артерия и вена располагаются в пространстве между жевательной мышцей и мышцей, опускающей угол рта, и пересекают нижний край нижней челюсти.
Рис. 1-51. Топография артерий и вен (правая половина) и нервов лица (левая половина) по отношению к мимическим мышцам.
Рис. 1-51. Большая часть жевательной мышцы закрыта околоушной слюнной железой. Сама железа частично закрыта мышцей смеха и платизмой. Все артерии, вены и нервы данной области проходят сквозь эти мышцы.
Рис. 1-52. Топография артерий и вен (правая половина) и нервов лица (левая половина) в подкожном жировом слое.
Рис. 1-52. Мышцы и поверхностная фасция лица покрыты подкожным жировым слоем различной толщины, через который в некоторых местах просвечивают кровеносные сосуды. Через слой жира к коже идут мелкие артерии, вены и нервные окончания.
Рис. 1-76. Артерии лица, вид сбоку.
Рис. 1-76. Наружная сонная артерия идет кпереди от ушной раковины и отдает поверхностную височную артерию, которая разветвляется на теменные и передние ветви. Также от наружной сонной артерии отходят ветви к лицу и верхней челюсти: под ушной раковиной отходит задняя ушная артерия, еще ниже – затылочная артерия, на уровне мочки – верхнечелюстная артерия, которая уходит медиально под ветвь нижней челюсти, на уровне между мочкой и наружным слуховым проходом – поперечная артерия шеи, которая идет по ветви нижней челюсти. Лицевая артерия перегибается через нижний край нижней челюсти и идет к углу рта.
Магистральной артерией лица считается верхнечелюстная артерия, отдающая множество крупных ветвей, которые будут описаны дальше.
От лицевой артерии к углу рта отходят нижняя и верхняя губные артерии. Терминальная ветвь лицевой артерии, идущая к наружному носу, называется угловой артерией. Здесь у медиального угла глазной щели она анастомозирует с дорсальной артерией носа, отходящей от глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии). В верхней части лица к середине лобной области идет надблоковая артерия. Надглазничная и подглазничная области кровоснабжаются, соответственно, надглазничной и подглазничной артериями, выходящими через одноименные отверстия. Подбородочная артерия, ветвь нижней альвеолярной артерии, выходит на лицо через одноименное отверстие и кровоснаб-жает мягкие ткани подбородка и нижней губы.
Топографическая анатомия головы. Пороки развития и хирургические операции.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ, ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ
Лицевой отдел головы состоит: из передней области, в состав которой входят область глазницы, подглазничная область, область носа, область рта, подбородочная область, и боковой области, состоящей из щечной, околоушно-жевательной и скуловой областей.
Границы лица проходят вверху по линии, соответствующей верхнему краю глазниц, далее по скуловому отростку лобной кости, лобному отростку скуловой кости, скуловой дуге, наружному слуховому проходу, снаружи - по заднему краю ветви нижней челюсти до ее угла, снизу - по краю тела нижней челюсти до подбородочного возвышения.
Внешние ориентиры. Кожные складки на лице в значительной степени индивидуальны. Они зависят в первую очередь от возраста, а также от выраженности подкожной жировой клетчатки.
Из костных выступов хорошо пальпируются кости, формирующие края глазниц. Клыковая («собачья») ямка (fossa canina) пальпируется под нижним глазничным краем; особенно хорошо она выражена у худых людей. Здесь расположено подглазничное отверстие - место выхода подглазничных артерии, вен и нерва. Скуловая кость также может быть хорошо пропальпирована, кзади она переходит в скуловую дугу.
Нижняя челюсть пальпируется на всем ее протяжении от височно-нижнечелюстного сустава до подбородочного выступа. Нижний край ее тела несколько толще альвеолярного отростка. В центре расположено подбородочное возвышение, с боков от которого можно пропальпировать подбородочные бугорки.
Суставной отросток нижней челюсти можно прощупать кпереди от козелка ушной раковины. Венечный отросток пальпируется при движении нижней челюсти на уровне скуловой дуги, тотчас ниже ее.
Форма носа зависит от величины и формы носовых костей и хрящей носа. Могут быть пропальпированы спинка носа, боковые стенки, передний край грушевидного отверстия.
Жевательная мышца может быть пропальпирована на наружной поверхности ветви нижней челюсти.
ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВНЫХ СОСУДОВ, НЕРВОВ И БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Топография и проекция кровеносных сосудов и нервов
Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется
к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. В артерии выделяют три отдела:
Нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя альвеолярная, средняя менингеальная, добавочная менингеальная;
Крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами), формирующий артерию жевательной мышцы, крыловидные ветви, глубокие височные артерии, щечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию;
Крыловидно-нёбный (в пределах крылонёбной ямки), от которого отходят нисходящая нёбная, клиновидно-нёбная и подглазничная артерии.
Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии, а ход ее более прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Далее лицевая вена располагается на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с позадинижнечелюстной веной.
Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5-1 см ниже его.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок (а., vv., n. mentales) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у взрослых людей соответс- твует ячейке второго малого коренного зуба или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов (приблизительно на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного боль- шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Отверстие канала нижней челюсти проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
