Итак, как же не сойти с ума от неизвестности? А ведь именно неизвестность и чувство беспомощности как раз и является самым тяжелым в этой ситуации. Причин для попадания в реанимацию довольно таки много, но самые распространенные – родовая травма и недоношенность разной степени. В ситуации, когда схватки начались на сроке меньше 36-37 недель, вы заранее готовы к тому, что ребенок, скорее всего, сразу попадет в реанимацию – хотя бы для подстраховки. Ведь, даже если легкие раскрылись и малыш дышит сам, ему обязательно нужно тепло и определенная влажность, которые возможны только в реанимационных кувезах. При тяжелой степени недоношенности ребенку в первую очередь необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которую начинают сразу в родзале. В случае родовой травмы все сложнее, так как последствия ее могут проявиться не сразу, а уже в палате совместного пребывания, и такой поворот событий всегда приводит в панику и смятение. Частым осложнением гипоксии во время беременности является синдром аспирации мекония – из-за нехватки кислорода первородный кал малыша отходит еще до рождения, а не после, как полагается. В таких случаях говорят что были «зеленые воды» — отошедший меконий окрашивает амниотическую жидкость. Именно на этом примере мы и рассмотрим стратегию поведения мамы, чей ребенок оказался в реанимации.
В случае, если ребенок активно закричал сразу после рождения, и «грязные» околоплодные воды не успели до конца отсосать специальными приспособлениями, то происходит вдыхание (то есть аспирация) их, вместе с меконием. Через некоторое время может развиться аспирационная пневмония. Точно диагностировать, произошла ли аспирация, в родзале почти невозможно. Итак, маму с ребенком переводят в палату, где обычно лежат несколько молодых мам, родивших в это же время, начинаются новые заботы, хлопоты, но через какое то время ребенку становится хуже. И тут – суета врачей, родной и уже любимый сверток куда-то уносят… И все… Страх, отчаяние, боль – и полная растерянность. Организм отказывается понимать сложившуюся ситуацию, мозг только родившей женщины запрограммирован на кормление малыша, постоянный телесный контакт с ним, заботы о нем, а вместо этого – пустота. По санитарным нормам большинства роддомов женщины, рожавшие в одно время, должны до выписки лежать в одной палате, а значит мама получает дополнительный стресс – соседки возятся со своими детьми, к ним приходят на осмотр педиатры, дети плачут (а ведь детский плач стимулирует выработку молока, в первое время – и плач чужих детей). А возле кровати нашей мамы нет самого главного – люльки с ее малышом. Но не стоит требовать перевода в отдельную палату, если это возможно – отвлекающие разговоры с соседками все же лучше, чем ужас в одиночестве.
Первое время врачи реанимации обычно немногословны и, как может показаться, бессердечны. Не пугайтесь, все их силы направлены сейчас на выхаживание вашего ребенка, они не обязаны успокаивать и проводить многочасовые беседы с вами. Постарайтесь получить максимум информации в нескольких предложениях – состояние, прогноз и – внимание – препараты, вводимые ребенку в данный момент. Постарайтесь узнать как можно больше информации о лечении, она вам пригодится потом, лучше запишите где-нибудь. Врачи обычно не склонны зачитывать список лекарств, применяемых при лечении, но воспользуйтесь правом родителя знать все о лечении своего ребенка. Не стоит стоять под дверью реанимации, пуская слезы, этим вы не сделаете легче ни себе, ни своему ребенку. Постарайтесь наладить лактацию – о том, как это лучше сделать расскажет консультант по грудному вскармливанию, который есть в каждом роддоме. Узнайте, можно ли приносить свое молоко в реанимацию – во-первых это самое нужное для вашего ребенка лекарство, а во-вторых – еще один повод услышать от медсестры, принимающей молоко, заветные слова «все стабильно». Только не забудьте что все ваши страхи, паника и дерганность передается вместе с молоком вашему ребенку, которому сейчас нужна спокойная и уверенная в нем мама. Во время посещений ребенка старайтесь не нервничать, не плакать – давно замечено, что даже у детей, находящихся без сознания или под седативными препаратами, в присутствии мам, рыдающих у их кувеза, учащается сердцебиение и может даже подняться температура. Тихо скажите своему ребенку, что вы его любите и все обязательно будет хорошо. Не позволяйте комплексам типа «у меня все не так, как у других, я плохая мама, это все по моей вине» разрушить ваше спокойствие. Все случилось так, как должно было случится, и ни в коем случае нельзя назвать женщину, перенесшую такую тяжелую ситуацию «плохой мамой».
Любой кошмар когда-нибудь заканчивается, вы обязательно услышите от врача долгожданное «состояние улучшается». Не наседайте на реаниматологов с просьбами о скорейшем вашем переводе в детское отделение (второй этап выхаживания, где мамы лежат вместе с детками) – никто не будет держать ребенка в реанимации больше чем надо. Постарайтесь не читать всяких страшилок по поводу заболевания вашего ребенка, побольше позитива и помните – на дворе 21 век, медицина может очень и очень многое. Главное знать, что вы не одна – ваш ребенок также нуждается в маме, как и вы в нем, и скоро случится то, чего хочется больше всего — вы возьмете своего любимого малыша на руки и скажете: «Все хорошо, мы наконец-то вместе».
Я приехала в роддом в ожидании второго ребёнка. Мне казалось, я подготовлена полностью, беременность проходит идеально и ничего не может затмить появление моей крохи. Было второе плановое кесарево. Риск для ребёнка - минимальный. Все показатели в норме.
Она родилась в 9 20. Дали поцеловать. Унесли. Всю синюю, как мне показалось. В 10 30 уже подписывали у меня согласие на транспортировку моего ребёнка в реанимационной машине в реанимацию центральной детской больницы. Ребёнок не дышит. Врождённая инфекция от заглатывания околоплодных вод. Высокий билирубин. И бла-бла-бла. Я зависла ещё на ребёнок не дышит.
Дальше - два дня в панике и тумане. Все вокруг требуют подниматься после кесарево, заняться льдом на живот и приведением себя в порядок, а я в истерике названиваю в реанимацию, где мне говорят - врач будет только завтра. Звоните завтра. Муж пробирается в палату тайными ходами с милой и любезной санитаркой. Я рыдаю. Он тоже не в восторге. Едет туда. Ему говорят, что состояние тяжелое, высокий риск для жизни. Моим соседкам по палате принесли детей. Они кричат,эти чудные дети. Мамы злятся. Я бы не злилась. А моя … А моя даже не может вздохнуть! Паника-паника-паника. Слёзы, что у неё даже мамы рядом нет и что всё это моя вина. И тут стоп!
Вот что случится от моей паники? В больнице, кстати, даже валерианки не оказалось, не то что какой-то психологической помощи. Так вот я решаю - нет, никакой паники. Так я дочке не помогу. Муж автономно решает так же. Мол, так и так, больше не рыдаем, не плачем, а готовимся к её приезду домой и проживанию в больнице.
Итак. Что помогло мне пережить это:
- Первое, что я сделала - встала и привела себя в порядок. Это отнимает чертовски много сил после второй операции, но мой опыт первого кесарево помог мне быстро начать восстановление. Душ, лёд на живот, самые первые элементарные упражнения, походы по коридору, первая пища. Моя задача побыстрее выйти отсюда! Ведь скоро моему чуду понадобится мама.
- Муж подарил мне смартфон (так случилось, что раньше он мне был не нужен). Я узнала всё о том, чем больна моя доченька и как долго это длится, каков шанс на выживание и полное восстановление. Прогнозы были неутешительными, зато я была подготовлена.
- Муж купил всё, что понадобится ей в реанимации: памперсы, царапки, влажные салфетки. У меня с собой в роддоме был чепчик, который когда-то был первым у моей старшей доченьки. Я передала его младшей. Муж всё фотографировал и присылал мне фотографии вещей моей малышки.
- Дочке понадобится молоко! Восстановление её будет долгим, но затягиваться не должно. Ей нужно питаться полезно, пусть даже она не сможет сосать грудь, как пишут в интернете. Нужно сцеживать. Мне привезли молокоотсос и началась борьба за лактацию и против застоев. Кстати, дорогие врачи и акушерки, как и в прошлый раз, сказали - да не надо сцеживать, зачем. В прошлый раз это закончилось температурой 40.5 и апатией. Но сейчас не время.
Звоню в реанимацию. Отключили. Дышит сама. Не температурит. Пока в боксе. Следят за состоянием. Муж пьёт вино за здоровье, я в первый раз выхожу в коридор к старшей. Говорю, что через пару дней буду дома.
Через день муж договорился с врачом и его пустили посмотреть мою малышку - исхудавшую, желтенько-синенькую и такую красивую! За дни, что я провела дома, мы с мужем успели полностью подготовить квартиру к приезду дочки из больницы (муж, пока я была в роддоме сделал ремонт, а вместе мы навели красоту). Потом я поехала к ней и привезла не только материнскую ласку и заботу, но и полные груди молока, что в будущем помогло ей быстро стать нормальным здоровым ребёнком. Да, у нас появились седые волосы. Но ещё появился и опыт. А также уверенность, что наша сила передаётся нашим детям. Всё получится! МЫ ДОМА и счастливы.
По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.
Основные понятия
Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:
- методы интенсивной терапии;
- применение искусственной вентиляции легких;
- установку электрокардиостимулятора и др.
Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.
Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.
Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает или постановку кардиостимулятора.
Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?
Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.
Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.
- Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
- Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
- Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
- Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
- Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.
Набор для интубации состоит из с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.
В чем заключается успех мероприятий?
Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:
- доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
- скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
- квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
- работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
- исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.
Причины необходимости проведения мероприятий
К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.
Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.
Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:
- много- или маловодие;
- перенашивание;
- диабет матери;
- гипертоническая болезнь;
- инфекционные заболевания;
- гипотрофия плода.
Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.
Асфиксия новорожденных
Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.
Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:
- гипоксия;
- нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
- органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
- пороки развития;
- недостаточное количество сурфактанта.
Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.
| Что оценивается | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Состояние дыхания | Отсутствует | Патологическое, неритмичное | Громкий крик, ритмичное |
| ЧСС | Отсутствует | Меньше 100 ударов в минуту | Более 100 ударов в минуту |
| Окрас кожи | Цианоз | Розовая кожа, конечности синюшные | Розовый |
| Состояние мышечного тонуса | Отсутствует | Конечности немного согнуты, тонус слабый | Активные движения, хороший тонус |
| Реакция на факторы раздражения | Отсутствует | Слабо выраженная | Хорошо выраженная |
Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.
Последовательность проведения оценки состояния
- Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
- Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
- Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
- Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
- Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
- Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
- После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
- Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.
Как проводят первичную реанимацию?
Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.
Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.
Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.
Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.
Вентиляция легких
Этапы реанимации новорожденных включают проведение проведению вентиляции:
- отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
- пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
- стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.
Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью
Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.
Для чего и как проводят интубацию?
Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.
Интубация проводится также в следующих случаях:
- необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
- проведение продолжительной вентиляции;
- облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
- введение адреналина;
- глубокая недоношенность.
На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.
Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.
Непрямой массаж сердца
Реанимация новорожденного в родильном зале включает которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.
Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.
Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.
Действия при загрязненности вод меконием
Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.
- В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
- После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
- Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
- Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.
Лекарственная терапия
Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.
Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.
Адреналин вводится через интубационную трубку в трахею или в вену струйно. Концентрация препарата - 1:10 000. Препарат используется для увеличения силы сокращения сердца и ускорения ЧСС. После эндотрахеального введения продолжают ИВЛ, чтоб препарат мог равномерно распределиться. При необходимости средство вводят через 5 минут.
Расчет дозы препарата в зависимости от веса ребенка:
- 1 кг - 0,1-0,3 мл;
- 2 кг - 0,2-0,6 мл;
- 3 кг - 0,3-0,9 мл;
- 4 кг - 0,4-1,2 мл.
При кровопотере или необходимости восполнить используются альбумин, физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Препараты вводятся в вену пуповины струйно (10 мл на 1 кг массы тела ребенка) медленно на протяжении 10 минут. Введение восполнителей ОЦК позволяет повысить артериальное давление, снизить уровень ацидоза, нормализовать частоту пульса и улучшить тканевой обмен.
Реанимация новорожденных, сопровождаемая эффективной вентиляцией легких, требует введения гидрокарбоната натрия в пупочную вену для уменьшения признаков ацидоза. Препарат нельзя использовать до тех пор, пока не налажена адекватная вентиляция легких ребенка.
Допамин используется для увеличения сердечного индекса и клубочковой фильтрации. Препарат расширяет сосуды почек и повышает клиренс натрия при использовании инфузионной терапии. Вводится внутривенно микроструйно под постоянным мониторингом АД и ЧСС.
Внутривенно вводится налоксон из расчета0,1 мл препарата на 1 кг массы тела ребенка. Средство применяется в случае, когда окрас кожи и пульс нормальный, но есть признаки угнетения дыхания. Новорожденному нельзя вводить налоксон тогда, когда мать употребляет наркотические препараты или проходит лечение с помощью наркотических анальгетиков.
Когда прекращать реанимирование?
ИВЛ продолжается до тех пор, пока ребенок не наберет 6 баллов по Апгар. Такая оценка проводится через каждые 5 минут и длится до получаса. Если по истечении этого времени новорожденный имеет показатель менее 6, то его переводят в ОРИТ роддома, где проводится дальнейшая реанимация, интенсивная терапия новорожденных.
Если эффективность реанимационных мер полностью отсутствует и наблюдается асистолия и цианоз, то мероприятия продолжаются до 20 минут. При появлении хоть малейших признаков эффективности, их продолжительность увеличивается на все то время, пока меры дают положительный результат.
Отделение реанимации новорожденных
После успешного восстановления работы легких и сердца новорожденного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там работа врачей направлена на предотвращение возможных осложнений.
Новорожденный после реанимации нуждается в профилактике возникновения отечности головного мозга или других нарушений ЦНС, восстановлении работы почек и выделительной функции организма, нормализации кровообращения.
У ребенка могут появляться обменные нарушения в виде ацидоза, лактатацидоза, что обусловлено нарушениями периферической микроциркуляции. Со стороны головного мозга возможно появление судорожных приступов, кровоизлияния, инфаркта головного мозга, отека, развитие Также могут появляться нарушения функции желудочков сердца, острая недостаточность почек, атония мочевого пузыря, недостаточность надпочечников и других эндокринных органов.
В зависимости от состояния малыша, его помещают в кувез или кислородную палатку. Специалисты наблюдают за работой всех органов и систем. Кормить позволяют ребенка только через 12 часов, в большинстве случаев - через
Ошибки, допускать которые запрещено
Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:
- обливать малыша водой;
- сжимать ему грудную клетку;
- наносить удары по ягодицам;
- направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.
Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.
Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.
Глубокие изменения происходят в сердечно-сосудистой и дыхательной системах при рождении. Нарушение этих изменений может привести к смерти или повреждению ЦНС. Соответственно, при всех родах должен присутствовать врач, умеющий проводить реанимацию новорожденных. Трата времени на поиск кого-то, кто может реанимировать новорожденного, может иметь катастрофические последствия для ребенка. В этой статье обсуждаются причины и последствия кардио-респираторной недостаточности при рождении и методы реанимации. По возможности, рекомендации Американской академии педиатрии были соблюдены.
Рекомендации по реанимации новорожденных были выпущены многими организациями, в том числе Американской ассоциацией сердца и Американской академией педиатрии. Рекомендации являются полезными для запоминания последовательности реанимационных мероприятий. Несоблюдение принципов приводит к плохим результатам. Однако бездумное следование рекомендациям может также привести к плохим результатам. Понимание физиологии родов и рождения является залогом успеха.
Для реанимации новорожденных требуются обучение и практический опыт. К сожалению, у большинства анестезиологов существует мало возможностей, чтобы получить и поддерживать навыки реанимации новорожденных, поскольку немногие из их пациентов требуют реанимации. Симуляторы могут решить эту проблему. В ближайшем будущем те, кто проводят реанимацию новорожденных, должны будут тренироваться на симуляторе и повторять это обучение несколько раз в год для подтверждения сертификата.
Обнаружение потенциальных проблем и подготовка к их устранению до рождения повышают вероятность успешной реанимации пациентов. Фетальный мониторинг сердечного ритма является вполне надежным и широко используемым методом раннего обнаружения серьезных проблем плода. Анализ газов крови и рН плода может быть использован для выявления гипоксии и решения вопроса о необходимости срочного преждевременного извлечения плода.
Асфиксия (т.е. снижение PaO 2 и pHa и увеличение РаСО 2) происходит, когда газообмен посредством плаценты (плод) и легких (новорожденный) является неадекватным или когда имеется справо-налево шунтирование крови в сердце или легких после рождения. Это также происходит при миокардиальной дисфункции.
При асфиксии плода, РаО 2 уменьшается с нормального 25-40 мм рт. ст. до менее чем 5 мм рт. ст. в течение примерно 2 мин, после чего следует анаэробный метаболизм. Через пять минут асфиксии рН снижается до 6,90 или менее, увеличивается РaCO 2 до более чем 100 мм Hg, а также снижается РаО 2 до уровня, при котором он не определяется. Кровоток в печени, почках, кишечнике, коже и мышцах уменьшается, а кровоток в сердце, мозге, надпочечниках и плаценте не изменяется или повышается. Потребление кислорода из крови значительно увеличивается. Функция миокарда поддерживается гликогеном миокарда и метаболизмом молочной кислоты. ЧСС менее 100 уд/мин значительно снижает сердечный выброс. Для выживания после асфиксии также важны катехоламины. Асфиксия в родах может привести к гиперволемии или гиповолемии.
Оценка плода при рождении
Оценка по шкале Апгар, выполненная должным образом, является простым, полезным руководством по состоянию и необходимости реанимации новорожденного, но это только руководство. Оценка на 1 минуте хорошо коррелирует с ацидозом и выживанием. Оценка на 5 минуте позволяет прогнозировать неврологический исход, но не всегда. Чтобы получить общую оценку, каждый параметр должен быть оценен на 1 и 5 минуте. Однако новорожденные с выраженным ацидозом, могут иметь относительно нормальные показатели по Апгар на 1 и 5 минуте за счет периферической вазоконстрикции, что проявляется бледностью кожи при нормальном сердечном ритме и артериальном давлении.
ЧСС
У здоровых плодов и новорожденных ЧСС колеблется от 120 до 160 уд/мин. Когда ЧСС составляет менее 100 уд/ мин, сердечный выброс и тканевая перфузия снижены.
Дыхание
Дыхание обычно начинается на 30 секунде после рождения и поддерживается в период 90 с. Спустя несколько минут после рождения частота дыханий здоровых новорожденных составляет 30-60 в мин.
Отсутствие паузы между вдохом и выдохом помогает развивать и поддерживать ФОЕ. Апноэ и брадипноэ продлевают выдох, снижают ФОЕ и вызывают гипоксию. Причинами апноэ и брадипноэ могут быть тяжелый ацидоз, асфиксия, препараты, употребляемые матерью, инфекции и поражение ЦНС. Тахипноэ (>60 дыханий/мин) возникает в связи с:
гипоксемией;
гиповолемией;
метаболическим и дыхательным ацидозом;
кровоизлиянием ЦНС;
синдромом утечки воздуха;
заболеванием легких (например, болезнь гиалиновых мембран, аспирационные синдромы, инфекции);
отеком легких;
препаратами, употребляемыми матерью (например, наркотики, алкоголь, магний, барбитураты).
Реанимация 100% кислородом может иметь пагубные последствия. Реанимация новорожденных комнатным воздухом так же успешна, как и реанимация кислородом. У животных, реанимированных воздухом, было меньше перекиси водорода в мозговой ткани, чем у тех, которых реанимировали кислородом. Полиморфно-ядерные клетки были менее активированы комнатным воздухом. Подача кислорода сверх его содержания в комнатном воздухе увеличивает вероятность воспалительной реакции. Когда это возможно, для реанимации новорожденных должен использоваться комнатный воздух, а не кислород.
Мышечный тонус
Большинство новорожденных, в том числе рожденных преждевременно, сразу после рождения ведут себя активно и осуществляют движения конечностями в ответ на стимуляцию. Перенесенная асфиксия, поражение ЦНС, врожденная амиотония и миастения, а также назначение лекарственных препаратов матери могут способствовать снижению мышечного тонуса у новорожденного. Сгибательные контрактуры и отсутствие кожных складок в области суставов являются признаками внутриутробного поражения ЦНС.
Рефлекторная деятельность
Новорожденный ребенок в нормальном состоянии реагирует двигательной активностью в ответ на стимуляцию, а при введении катетера в носовой ход плачет или демонстрирует гримасу плача на лице. Новорожденный может не двигаться в случае перенесенной гипоксии и ацидоза, а также при наличии поражения ЦНС, врожденных мышечных заболеваний и при назначении матери седативных средств.
Цвет кожи
В первые минуты после рождения все новорожденные имеют голубоватый цвет кожи. Через 60 с у большинства детей кожа приобретает розовый цвет, за исключением кистей рук и ступней, которые все еще остаются цианотичными. Если центральный цианоз сохраняется в течение более 90 с, особенно на фоне проводимой оксигенотерапии и контролируемой вентиляции, то следует заподозрить асфиксию, синдром малого сердечного выброса, отек легких, метгемоглобинемию, полицитемию, врожденные заболевании сердечно-сосудистой системы, аритмию и заболевания легких (например, респираторный дистресс-синдром, обструкция дыхательных путей, гипоплазия легких, диафрагмальная грыжа).
Бледная кожа при рождении часто наблюдается у детей в случае асфиксии, гиповолемии, ацидоза или при наличии врожденного порока развития сердечно-сосудистой системы. Если у новорожденного бледный цвет кожи сохраняется в течение более 2 мин, у него следует заподозрить алкогольную интоксикацию, гипермагниемию или алкалоз (pH>7,50). Рубеоз кожи наблюдается при полицитемии.
Оборудование для реанимации
Реанимационная кровать должна быть установлена таким образом, чтобы голова ребенка находилась ниже уровня легких. Это необходимо для обеспечения дренирования легочной жидкости и предотвращения аспирации желудочного содержимого. При отсутствии асфиксии необходимо поддерживать температуру тела новорожденного на уровне 36-37°С. Для этого следует использовать инфракрасный обогреватель с сервоконтролем. В случае перенесенной асфиксии для обеспечения защиты головного мозга температуру тела ребенка необходимо снизить до 34-35°С. Реанимационное место должно быть оборудовано устройством для аспирации с регулируемым аспирационным давлением; недопустимо использование давления менее – 100 мм рт. ст.
Для проведения интубации трахеи требуются прямые клинки для ларингоскопа размером 00 и 0; ларингоскоп карандашного типа; интубационные трубки с внутренним диаметром 2,5, 3,0 и 3,5 мм; аспирационные катетеры соответствующего диаметра.
Аппарат искусственной вентиляции легких должен обеспечивать проведение вентиляции легких с частотой до 150 дыханий/мин и поддержание PEEP. Необходимо помнить о потенциальной возможности «залипания» клапанов дыхательного контура, особенно при проведении вентиляции с высокой частотой и большим газовым потоком. При наличии у специалиста соответствующей подготовки для проведения вентиляции могут использоваться модифицированные контуры Джекона-Риса или Эйра. Перераздувание легких при проведении вентиляции с большим дыхательным объемом вызывает повреждение легких и активацию системного воспалительного ответа, что может послужить причиной развития хронического заболевания легких. Бережная вентиляция легких обладает меньшим повреждающим действием. При проведении вспомогательной или контролируемой вентиляции в условиях родильного зала необходимо постоянно контролировать пиковое давление вдоха и не допускать вентиляцию с избыточным давлением и высоким дыхательным объемом.
Как в любой критической ситуации, принятие решений должно строиться на основании полученной информации. В этой связи обязательным является контроль газового состава крови и уровня рН, при этом результаты тестов должны быть получены в течение 10 мин с момента взятия крови. Для проведения контроля артериального давления и забора крови для исследования удобно использовать артериальный пупочный катетер. В случае экстренной необходимости через него возможно проведение инфузии.
Сатурацию артериальной крови (SaO 2) в первые минуты после рождения можно определить, прикрепив датчик пульсоксиметра к ладони или стопе новорожденного. Пульсоксиметр позволяет быстро детектировать изменения оксигенации или FiO. В норме у новорожденных SaO 2 составляет 87-95%, что соответствует PaO 2 55-70 мм рт. ст.
Легочная реанимация
Если частота сердечных сокращений составляет менее 80 уд/мин и SaO 2 менее 85%, следует обдумать необходимость проведения интубации трахеи и приступить к искусственной вентиляции легких с частотой 30-60 дыханий/мин. В течение первых минут продолжительность каждого пятого вдоха должна составлять 2 с. Такое увеличение времени вдоха позволяет раскрыть ателектазированные легкие и удалить легочную жидкость. РЕЕР поддерживают на уровне 3-5 см H 2 O. Следует избегать избыточного пикового давления на вдохе. В эксперименте на недоношенных ягнятах было показано, что проведение всего шести искусственных вдохов с избыточным давлением значительно усиливает повреждение легочной ткани и препятствует ответу на сурфактант. Избыточный дыхательный объем также ассоциируется с воспалением и хроническим заболеванием легких. Определение давления в дыхательных путях позволяет предотвратить вентиляцию с избыточным давлением и дыхательным объемом.
Интубация трахеи
При проведении масочной вентиляции и интубации трахеи голова ребенка должна находиться в положении «принюхивания». После визуализации голосовой щели в трахею вводится интубационная трубка на глубину 1-2 см ниже уровня голосовой щели, в зависимости от размера ребенка. Обычно это соответствует глубине 7, 8, 9, 10 см от переднего края десен у новорожденного с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг, соответственно. При проведении вентиляции с пиковым давлением 15-25 см H 2 O должна выслушиваться небольшая утечка воздуха при аускультации у рта ребенка. Обычно это наблюдается при использовании трубок с внутренним диаметром 2,5 мм у детей с массой тела менее 1,5 кг, трубок с диаметром 3,0 мм у детей с массой тела 1,5-2,5 кг и трубок с диаметром 3,5 мм у детей с массой тела более 2,5 кг. Подтверждением успешной интубации трахеи является визуализация прохождения интубационной трубки за голосовые связки, движение обеих половин грудной клетки при каждом искусственном вдохе, появление испарины на внутренней поверхности трубки во время каждого выдоха. Дыхательные шумы должны быть более громкими при аускультации легких, чем при аускультации брюшной полости. После начала вентиляции легких с положительным давлением должен улучшиться цвет кожи, а также частота сердечных сокращений и SaO. В момент выдоха должен определяться углекислый газ (капнометрия).
Однако маленький дыхательный объем и низкая скорость легочного кровотока, характерная для некоторых детей при рождении, может затруднить эффективное использование капнографии.
Адекватность вентиляции
Во время вдоха обе половины грудной клетки должны двигаться одновременно и симметрично, однако экскурсия грудной клетки при искусственной вентиляции не должна превышать экскурсию при нормальном спонтанном дыхании новорожденного. Наличие дыхательных шумов при аускультации не является достоверным признаком адекватности вентиляции, в связи с возможностью проведения дыхательных шумов из другого легкого у новорожденных с маленькой грудной клеткой. Ассиметрия дыхательных шумов при аускультации легких с двух сторон может указывать на эндобронхиальную интубацию, пневмоторакс, ателектаз или врожденную аномалию легких. Наличие громких дыхательных шумов при аускультации в эпигастральной области позволяет заподозрить интубацию пищевода или трахеопищеводный свищ. В случае адекватной вентиляции ребенок розовеет, у него появляется спонтанное дыхание и нормализуется частота сердечных сокращений.
Поскольку большинство перенесших асфиксию новорожденных не имеют заболеваний легких, у них возможно проведение эффективной вентиляции с пиковым давлением мене 25 мм рт. ст., в том числе и при первых вдохах. Новорожденным с «жесткими» легкими (например, при фетальном эритробластозе, врожденных аномалиях легких, отеке легких, тяжелой мекониальной аспирации, диафрагмальной грыже) может потребоваться проведение вентиляции с высоким пиковым давлением на вдохе, что повышает вероятность возникновения синдрома утечки воздуха. Его можно предотвратить, проводя вентиляцию с пиковым давлением 15-20 см Н 2 О и частотой 150-200 дыханий/мин. Если вентиляция с низким давлением (низким объемом) и высокой частотой не позволяет улучшить оксигенацию, может потребоваться проведение вентиляции с высоким давлением и высоким дыхательным объемом. Неэффективность вентиляции легких при рождении может усилить гипоксемию и привести к повреждению ЦНС и даже к смерти. При повышении PaO 2 более 70-80 мм рт. ст. или SaO 2 более 94% следует концентрацию вдыхаемого кислорода (если до этого использовалась дыхательная смесь с высоким содержанием кислорода) довести до такого уровня, при котором SaO 2 и РаО 2 будут поддерживаться на нормальном возрастном уровне. У детей в возрасте менее 34 недель гестации оксигенацию поддерживают на нижней границе нормы для предотвращения развития ретинопатии новорожденных. Во время проведения интубации трахеи у новорожденного в состоянии гипоксии существует риск возникновения аритмии, в связи с чем, следует постоянно мониторировать частоту сердечных сокращений.
Рутинная санация трахеи
При наличии примеси плотного мекония в амниотической жидкости, а также в случае массивного вагинального кровотечения к вентиляции легких приступают только после аспирации содержимого трахеи. Описание мекониального аспиратора широко представлено в литературе.
Макрочастицы мекония должны быть удалены из легких до начала вентиляции. Рот и глотку необходимо санировать сразу же после рождения головки ребенка. После интубации трахеи эндотрахеальная трубка соединяется со специальным аспирационным устройством и в момент проведения аспирации извлекается из трахеи. Ларингоскоп при этом не извлекают. После аспирации мекония интубационная трубка вводится в трахею, после чего осуществляют повторную аспирацию. Затем проводится бережная вентиляция легких. В момент проведения ларингоскопии и аспирации необходимо постоянно мониторировать сердечный ритм и осуществлять инсуффляцию 100% кислорода около лица новорожденного. Следует также провести аспирацию мекония из желудка во избежание регургитации и его аспирации. Новорожденные с оценкой 9-10 баллов по шкале Апгар не требуют проведения санации трахеи. Удаление жидкого мекония из трахеи новорожденного в момент рождения не имеет положительного эффекта, тогда как удаление плотных частиц мекония эффективно.
Другие причины дыхательной недостаточности
Пневмоторакс
Пневмоторакс возникает в 1% случаев при родах через естественные родовые пути, в 10% случаев при наличии мекониальной примеси в околоплодных водах и у 2-3% новорожденных, потребовавших проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале. При наличии одностороннего пневмоторакса наблюдается перераздувание одной половины грудной клетки и ограничение ее дыхательной экскурсии. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону. Сердечные тоны могут быть приглушены.
При наличии пневмоторакса наблюдается свечение пораженной части грудной клетки при освещении ее узким пучком высоко интенсивного холодного света. Устранение пневмоторакса осуществляется путем проведения пункции или дренирования плевральной полости.
Назначение сурфактанта
Назначение сурфактанта привело к значительному снижению частоты синдрома утечки воздуха, в том числе интерстициальной эмфиземы, а также болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии (БЛД) и снижению летальности. Сурфактант вводят интратрахеально в дозе 5 мл раствора на один килограмм массы тела сразу же при рождении или в течение короткого промежутка времени после него. Введение сурфактанта сопровождается коротким эпизодом десатурации. В большинстве случаев в дальнейшем SaO 2 быстро повышается в связи с повышением легочного комплайенса, что, в свою очередь, может вести к гиперинфляции легких с последующим повреждением легочной ткани или возникновением синдрома утечки воздуха, если не произвести своевременное снижение инспираторного давления.
Недоношенные дети после рождения часто требуют проведения назального CPAP, что позволяет уменьшить вероятность интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Однако это не уменьшает частоту возникновения кровоизлияния в ЦНС и хронического заболевания легких. Продолжительность кислородной зависимости и хронического заболевания легких не изменяется.
Сосудистая реанимация
Сосудистая реанимация не является основным аспектом неонатальной реанимации. Если состояние новорожденного не улучшается при проведении вентиляции, оксигенации (при необходимости) и тактильной стимуляции, необходимо катетеризировать пупочную артерию с целью забора крови на исследование газового состава и уровня рН, а также с целью проведения в случае необходимости инфузионной терапии.
Коррекция ацидоза
Коррекция респираторного ацидоза проводится с помощью искусственной вентиляции легких. Для коррекции метаболического ацидоза вводится раствор натрия гидрокарбоната. Его осмолярность составляет 1800 мосмоль/л, поэтому быстрое введение данного раствора (>1 ммоль/кг/мин) у недоношенных детей может привести к возникновению внутричерепного кровотечения. Взаимодействие ионов водорода с 50 ммоль бикарбоната приводит к образованию 1250 мл СО. Если легочная вентиляция адекватная, это не приводит к повышению PaCО 2 ; при неадекватной вентиляции происходит значительное увеличение РаСО 2 , что может вызвать остановку сердца и/или внутричерепное кровоизлияние. Поэтому раствор бикарбоната натрия можно назначать только новорожденным с метаболическим ацидозом при условии адекватной легочной вентиляции. У новорожденных с гиповолемией назначение бикарбоната натрия может вызвать гипотензию в результате устранения периферической вазоконстрикции, вызванной ацидозом. Трисамин (THAM) является альтернативным препаратом. Его назначение приводит к снижению уровня PaCO.
Если, несмотря на проведение тактильной стимуляции и вентиляции легких, оценка по шкале Апгар составляет 2 и менее баллов на 2 минуте или 5 и менее баллов на 5 минуте, может потребоваться введение бикарбоната натрия в дозе 2 ммоль/кг на фоне проводимой вентиляции легких. Если рН менее 7,0, РаСО 2 менее 35 мм рт. ст., и при этом объем крови адекватный, следует провести коррекцию одной четвертой дефицита оснований. Если рН более 7,1, бикарбонат натрия не вводят, а продолжают проведение легочной вентиляции. Если рН более 7,15, то проводится только вентиляция легких. Если на этом фоне рН снижается или находится на прежнем уровне, продолжают вентиляцию легких и корректируют одну четвертую дефицита буферных оснований путем введения бикарбоната натрия или трисамина. Значительного повышения РаО 2 не наблюдалось до тех пор, пока рН не увеличился с 7,1 до 7,2, когда Rudolph и Yuen обнаружили наиболее значимое снижение PVR.
Обычно метаболический ацидоз развивается в результате снижения тканевой перфузии как следствие гиповолемии или сердечной недостаточности. Индуцированная ацидозом сердечная недостаточность обычно наблюдается при снижении рН менее. При повышении рН более 7,15 сердечный выброс улучшается. При сердечной недостаточности на фоне врожденной брадикардии назначается изопротеренол (в первоначальной дозе 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением в случае необходимости) или производится установка трансвенозного пейсмекера. Причиной сердечной недостаточности может быть гипогликемия. Поэтому при проведении реанимации новорожденного необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.
Экспансия внутрисосудистого объема
В случае раннего пережатия пуповины или при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, когда пуповина должна быть пересечена для рождения ребенка, у него может возникать гиповолемия. Она также наблюдается при асфиксии в родах, отслойке и предлежании плаценты.
Диагностика гиповолемии
Гиповолемия определяется путем измерения артериального давления и физического осмотра (т.е. цвет кожи, перфузия, время заполнения капилляров, наполнение пульса и температура конечностей). Измерения ЦВД полезны в диагностике гиповолемии и в определении адекватности восполнения жидкости. Венозное давление у здоровых новорожденных составляет 2-8 см H 2 O. Если ЦВД составляет менее 2 см H 2 O, необходимо заподозрить гиповолемию.
Терапия гиповолемии
Для лечения гиповолемии требуется восполнить внутрисосудистый объем кровью и кристаллоидами. Можно также использовать и альбумин, однако доказательства его эффективности ограничены. Если есть подозрение, что новорожденный будет гиповолемичен при рождении, то необходимо, чтобы пакет резус-отрицательной крови группы 0 был доступен в родильном зале до того, как ребенок родится.
Иногда, для того чтобы поднять артериальное давление до нормы, требуются огромные количества крови и растворов. Временами нужно возместить более 50% объема крови (85 мл/кг у доношенных новорожденных и 100 мл/кг у недоношенных), особенно если возникла отслойка или травмирование плаценты в родах. В большинстве же случаев требуется до 10-20 мл/кг растворов, чтобы восстановить среднее артериальное давление до нормы.
Нужно избегать избыточного увеличения внутрисосудистого объема, потому что из-за внезапной системной гипертензии могут порваться сосуды мозга, что приведет к внутричерепному кровоизлиянию, особенно у недоношенных детей.
Другие причины гипотензии
Гипогликемия, гипокальциемия и гипермагниемия вызывают гипотензию у новорожденных. Гипотензия, вызванная интоксикацией алкоголем или магнием, обычно хорошо поддается лечению восполнением объема крови или дофамином, или обоими методами. Гипермагниемия у новорожденных обычно лечится назначением 100-200 мг/ кг глюконата кальция, который необходимо вводить в течение 5 мин.
Массаж сердца
Если, несмотря на стимуляцию и вентиляцию, частота сердечных сокращений на 1-ой минуте жизни или раньше менее 80 уд/мин, необходимо интубировать трахею, осуществлять ИВЛ кислородом и начать закрытый массаж сердца. Поместите оба больших пальца на грудину, остальными пальцами поддерживайте спинку ребенка. Сдавливайте грудину на 2-2,5 см с частотой 100-120 в минуту. Нет необходимости прерывать вентиляцию легких во время массажа сердца. Эффективность массажа сердца оценивается измерением газов крови и рН, создаваемым артериальным давлением и осмотром зрачков, которые должны быть в среднем положении или суженными. Если зрачки расширены, а атропин не использовался, то это значит, что мозговой кровоток и оксигенация неадекватны.
Препараты для реанимации
При тяжелом ацидозе (рН < 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.
Когда прекращать реанимацию
Решение об остановке реанимации обычно основывается на опыте врача, состоянии пациента и желании родителей. Если шансы на продуктивную, успешную жизнь очень низки, необходимо подумать о прекращении всех усилий по оживлению. Реанимировать ли глубоко недоношенных, это большой вопрос, так как исходы выхаживания новорожденных, рожденных до 26 недели гестации, весьма плачевны. Если это возможно, то необходимо откровенно обсудить ситуацию с семьей до того, как ребенок родится. Если этого не сделано, то нужно начать реанимацию и остановить ее после беседы с родителями.
Девочки, очень нужны толковые советы касательно грудного вскармливания. Предистроия - я родила 05.10, ровно в 40 недель. Случилась беда в родах - после отхождения вод сердцебиение малыша на схватках начало падать до 0....как потом оказалось - обмотался пуповинкой и задохнулся....кесарево сечение было делать поздно - головка малыша уже была вставлена в таз. Попытались быстро родить - сына тянули вакуумом и двое паралельно его выдавливали. Так как я была жутко измучана схватками - а они начались сразу с интервалом в 1.5-2 минуты, и за 5 часов периода схваток я уже была никакая - не могла отдышатся после одной схватки, как накатывала вторая - и я реально не могла тужится....вообщем долго рожали....малыш родился без дыхания, без рефлексов, сине-фиолетовый....было только сердцебиение....2/3 по Апгар....состояние тяжелейшей асфиксии...после реанимации в родзале, которая результатов не дала его отнесли в детскую реанимацию, там к нему применили метод криоцеребральной гипотермии на 72 часа (описывать что это не буду-кому интересно можете погуглить), потом еще плюс неделя он был на ИВЛ...потом кислородная палатка...маска....состояние ребенка буквально до недавнего времени оценивалось как крайне тяжелое
где-то на 4-5 сутки после его рождения я начала кормить его молоком...(до сих пор удивляюсь, как при нескольких неделях того ада, в котором я прожила, глядя на безжизненное тело своего сынишки, всех моих нервах, слезах, истериках молоко сохранилось - какое это счастье) ессно сначала через зонд, так как он был фактически в коме. Начали с дозы 5 кубов молока каждые 3 часа - он почти не усваивал его, из 8 кормлений дай бог чтобы 2 кормления молоко полностью усвоилось....потом перешли на 2 куба каждые 2 часа - дело пошло....потом по 3 и т.д. на 19 день его жизни дошли до дозы 50-60 кубов молока за кормление каждые 3 часа, кормила уже через зонд. За это время ребенок очнулся, окреп, начал дышать сам, начали появлятся рефлексы, он закричал....нас перевели из реанимации в другую больницу - т.е. острый период прошел. С 20го дня его жизни я начала кормить его грудью. Грудь взял сразу, сначала правда сосал минуту-вторую, вырубался спать, сейчас (кормлю грудью уже 3й день) сосет дольше.
Вообщем теперь вопросы:
1) Как понять, насыщается он или нет? (Много читала в инете по этой теме, но своего мнения так и не сформировалось-одни пишут что когда ребенок сыт, то сам перестает сосать (как по мне то это самое логичное мнение), другие пишут что бывает что ребенок не доедает, и нужно его взвешивать до и после кормления, третьи еще чтото....
2) Врач сказала, чтобы я во время кормления докармливала его со шприца 20ю кубами....по сути этот вопрос вытекает из первого - если малыш наедается сам, то смысла впихивать эти 20 кубов нет...тем более с тех пор как начал сосать грудь, шприц он старается выплюнуть.
3) За то время пока кормила его через зонд, я привыкла сцеживать - каждые 3 часа, поочередно то одну то другую грудь. Выходило где-то 50 кубов молока с груди за раз. Сейчас я не знаю, сколько он сосет....соответственно вопрос - нужно ли мне сейчас сцеживать после каждого кормления? Ибо то что он не высасывает все - это видно по груди-сколько бы не сосал все равно остается молоко - прямо капает с сосков - а после сцеживания было все сухо. И грудь набухла и побаливает при нажатии...
4) За эти 3 дня что он на груди- веса он не набрал. При рождении он весил 4170, сейчас 3950..ребенку 3 недели, я понимаю, что практически две недели своей жизни он лежал в коматозе, и что такой вес в нашем случае не является показателем чего-то плохого, но все таки переживаю, что он пока не набрал....или пару дней на груди и отсутсвие динамики набора веса - это не должно настораживать?
5) Ночью капризничает, ноет, даю грудь - он сосет буквально пару минут и засыпает, но как только переношу в кроватку - опять начинает капризничать - две ночи клала с собой спать - все было нормально, засыпал хорошо, просыпался чтобы пососать грудь и засыпал опять. Но этой ночью у нас в отделении случилась беда - умер один ребеночек - его взяла спать к себе мама, и случайно вырубилась во время кормления, придавила грудью и задушила.....ужас....теперь боюсь его брать спать с собой (тем более понимаете что такое больничные кровати - узкие), соответсвенно вопрос - как попытатся его успокоить ночью? Днем спит в кроватке нормально, а ночью просится....и брать к себе страшно, и жалко его если будет всю ночь плакать.....
Буду очень рада вашим советам и комментариям, для меня все это очень и очень важно!
