Препараты для лечения бронхиальной астмы при беременности. Как протекает беременность при развитии астмы? Как правильно выбрать лечение

Сохранение нормальных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в период гестации (вынашивания ребенка) необходимо для поддержания хорошего самочувствия женщины и правильного развития плода. В противном случае возникает гипоксия - кислородное голодание, влекущее за собой множество неблагоприятных последствий. Давайте разберемся, какие особенности имеет бронхиальная астма при беременности и в чем состоят основные принципы терапии заболевания и профилактики обострений.

Причины

Хотя развитие астмы может совпасть с периодом вынашивания ребенка, обычно женщина страдает этим заболеванием еще до зачатия, нередко с детства. Единственной причины возникновения воспалительного процесса в респираторной системе нет, однако существует достаточно большое количество провоцирующих факторов (триггеров):

1. Генетическая предрасположенность.
2. Прием лекарственных препаратов.
3. Инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые).
4. Курение (активное, пассивное).
5. Частый контакт с аллергенами (бытовой пылью, плесенью, профессиональными триггерами - латексом, химикатами).
6. Неблагоприятная экологическая обстановка.
7. Нерациональное питание.
8. Стресс.

Пациентки страдают астмой на протяжении жизни, при этом течение болезни обычно ухудшается в первом триместре и стабилизируется (при адекватной терапии) во второй половине беременности. Между периодами ремиссии (отсутствия симптомов) случаются обострения, обусловленные рядом триггеров:

• контакт с аллергенами;
• неблагоприятные метеоусловия;
• чрезмерные физические нагрузки;
• резкое изменение температуры вдыхаемого воздуха;
• запыленность помещений;
• стрессовые ситуации.

Астма, развивающаяся в начальном триместре беременности, может самопроизвольно исчезнуть к концу первой половины периода гестации.

Такой феномен наблюдается у женщин, чьи матери переносили эпизоды бронхообструкции (сужения просвета дыхательных путей в результате спазма) во время собственной беременности. Однако он встречается не часто. Приступы удушья могут не только бесследно исчезнуть, но и трансформироваться в так называемую истинную, уже хроническую астму.

Хотя болезнь не всегда связана с аллергией, именно иммунные нарушения лежат в основе патогенеза (механизма развития) большинства эпизодов. Ключевое звено формирования реакции - гиперреактивность, или же повышенная, обостренная чувствительность бронхов к раздражителям различной природы.

Чем опасна астма при беременности?

Помимо обычных рисков, связанных с удушьем и гипоксией (кислородным голоданием), бронхиальная астма во время беременности повышает вероятность таких состояний и последствий как:

• ранний токсикоз;
• формирование угрозы прерывания беременности;
• развитие нарушений родовой деятельности;
• самопроизвольный аборт.

Кроме того, болезнь матери может повлиять на здоровье плода (при обострениях он страдает от гипоксии) и новорожденного ребенка. Симптомы астмы у него могут проявиться уже в первый год жизни, хотя большинство эпизодов наследственно обусловленной БА все же регистрируются у детей старше этого возраста. Возникает также склонность к заболеваниям дыхательной системы - включая инфекционные патологии.

Симптомы

В период ремиссии астмы беременная женщина чувствует себя хорошо, однако в случае рецидива происходит развитие приступа удушья. Обострение обычно начинается ночью и длится от нескольких минут до часов. Сначала появляются «предвестники»:

• насморк;
• першение в горле;
• чихание;
• дискомфорт в грудной клетке.

Вскоре можно наблюдать сочетание характерных признаков:

1. Одышка с затруднением выдоха.
2. Приступообразный кашель.
3. Шумное, слышное на расстоянии от пациентки дыхание.
4. Свистящие сухие хрипы в легких.

Женщина принимает положение сидя и напрягает мышцы грудной клетки, плечевого пояса и шеи для того чтобы облегчить затрудненное дыхание. Ей приходится упираться руками в твердую поверхность. Лицо приобретает синюшный оттенок, на коже выступает холодный пот. Отделение вязкой, «стекловидной» мокроты свидетельствует о конце приступа.

При беременности существует и риск астматического статуса - тяжелого приступа, при котором не действуют обычные лекарства, а проходимость дыхательных путей резко уменьшается вплоть до удушья (асфиксии). В таком случае пациентка ограничивает физическую активность, принимая вынужденное положение с опорой на руки, молчит, дышит часто или наоборот, редко, поверхностно. Хрипы могут отсутствовать («немое легкое»), сознание угнетено вплоть до комы.

Диагностика

Программа обследования основана на таких методах как:

• опрос;
• осмотр;
• лабораторные тесты;
• функциональные пробы для оценки ФВД.

При беседе с пациенткой нужно определить, какие причины провоцируют приступ, понять, есть ли наследственная предрасположенность к астме. Осмотр позволяет выяснить характеристики текущего объективного состояния. Что касается лабораторных тестов, они могут иметь общую или специфическую направленность:

1. Анализ крови (эритроциты, лейкоциты, подсчет формулы, газовый состав).
2. Определение концентрации иммуноглобулинов класса E (IgE), или антител - белковых комплексов, отвечающих за развитие аллергических реакций.
3. Анализ мокроты (поиск повышенного количества клеток-эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена).

«Золотым стандартом» функциональных проб является спирография и пикфлоуметрия - измерение с помощью специальных приборов таких показателей ФВД как:

• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1);
• жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
• пиковая скорость выдоха (ПСВ).

Кожные тесты с аллергенами во время беременности запрещены.

Их не выполняют вне зависимости от срока и состояния пациентки, так как есть высокий риск развития анафилактического шока.

Лечение

Терапия БА при беременности мало чем отличается от стандартных схем. Хотя в период гестации рекомендуется отказаться от приема препаратов группы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (Супрастин, Тавегил и др.), женщине следует продолжать, а при необходимости спланировать или дополнить курс лечения.

Современные медикаментозные средства, применяющиеся для базисной терапии, не оказывают негативного влияния на плод. Если течение болезни поддается контролю (стабильно), пациентки пользуются топическими (местными) формами лекарств - это позволяет сосредоточить препарат в зоне воспаления и исключить либо существенно уменьшить системное (на весь организм в целом) воздействие.

Принципы ведения беременности

Нужно определить тяжесть течения астмы, уровень риска для матери и ребенка. Рекомендуются регулярные осмотры пульмонолога - при контролированной БА трижды: в 18-20, 28-30 недель и перед родами, при нестабильной форме - по мере необходимости. Также требуется:

Медикаментозная терапия

Так как неконтролируемая астма опасна и для матери, и для плода, фармакологические препараты занимают важное место в алгоритмах лечения БА при беременности. Их назначают, выбирая в соответствии с категорией безопасности:

• нет побочных эффектов для матери/плода при приеме в стандартных терапевтических дозировках (B);
• токсическое действие зафиксировано у человека и животных, но риск при отказе от препарата выше вероятности побочных эффектов (C).

Не существует медикаментов для лечения астмы из категории A (это значит, что исследования не выявили опасности для плода). Однако правильное применение средств уровня B и, при необходимости, C обычно не влечет за собой негативных последствий. Для основной, или базисной терапии используются:

Фармакологическая группа		Пример препарата	Категория безопасности
Бета2-агонисты	Короткого действия	Сальбутамол	C
	Пролонгированные	Формотерол
Глюкокортикостероиды	Ингаляционные	Будесонид	B
	Системные	Преднизолон
Антихолинергические средства		Ипратропиум бромид
Моноклональные антитела		Омализумаб
Стабилизаторы мембран тучных клеток		Недокромил
Метилксантины		Теофиллин	C
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов		Зафирлукаст	B

Терапия ступенчатая: при легкой астме препараты используются по требованию (это обычно Сальбутамол, Ипратропиум бромид), в дальнейшем присоединяются остальные лекарства (в зависимости от тяжести состояния). Если женщина до беременности принимала антагонисты лейкотриеновых рецепторов, целесообразно продолжать терапию ими.

Помощь при обострении

Если у беременной женщины начался приступ астмы, необходимо:

• прекратить действие триггера (если его можно выявить - продукт питания, косметика и др.);
• открыть окно, форточку, если ситуация происходит в помещении;
• расстегнуть или снять одежду, мешающую дыханию (пуговицы рубашки, тяжелое пальто);
• помочь использовать ингалятор с лекарством - например, Сальбутамол;
• вызвать «Скорую помощь».

При возможности прибегают к введению препаратов через небулайзер - это прибор, создающий лекарственный аэрозоль из мелких частиц, проникающих даже в труднодоступные обычному средству участки респираторных путей. Однако самостоятельно можно прекратить только легкий приступ, тяжелое обострение требует экстренной госпитализации беременной в больницу - причем иногда сразу в палату интенсивной терапии.

Ведение родов

Осуществляется на фоне базисной терапии БА, которую пациентка получала в период гестации. При отсутствии приступов показатели ФВД оценивают каждые 12 часов, при обострении - по мере необходимости. Если женщине во время беременности были назначены системные глюкокортикостероиды, ее с Преднизолона переводят на Гидрокортизон - на период родов и на 24 часа после появления ребенка.

Наличие бронхиальной астмы у беременной не означает невозможности естественного родоразрешения.

Наоборот, хирургическое вмешательство рассматривается как крайний вариант, поскольку влечет за собой дополнительные риски. Его используют при прямой угрозе жизни матери/ребенка, и необходимость в операции определяется акушерскими показаниями (предлежание плаценты, неправильное положение плода и др.).

Чтобы не допустить обострения бронхиальной астмы, необходимо:

1. Избегать контакта с аллергенами и другими провокаторами приступа.
2. Следовать рекомендациям врача касательно базисной терапии.
3. Не отказываться от лечения и не снижать самостоятельно дозировку препаратов.
4. Вести дневник показателей функции внешнего дыхания и при наличии значительных колебаний посетить врача.
5. Помнить о плановых консультациях специалистов (терапевт, пульмонолог, акушер-гинеколог) и не пропускать визиты.
6. Избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессов.

Женщине, страдающей бронхиальной астмой, на этапе планирования беременности рекомендуют пройти вакцинацию от гриппа, так как этот вариант острой респираторной инфекции может существенно ухудшить течение основного заболевания. Привиться разрешается и в период гестации с учетом состояния здоровья пациентки.

Астма и беременность – состояния, осложняющие течение друг друга. Но что же делать тем, кто страдает от бронхиальной астмы? Ведь эта болезнь требует постоянного приема лекарств.

Во время беременности женщина должна думать о сохранении и поддержании не только собственного здоровья, но и о будущем ребенке, особенно в первые несколько месяцев, когда происходит закладка основных систем его организма. Поэтому беременным следует избегать любого медикаментозного лечения.

В этом случае лучшим решением будет постоянный врачебный контроль как за состоянием самой женщины, так и за дозой используемых ей терапевтических средств. Это станет залогом рождения здорового и крепкого малыша.

Контролируемый астматический приступ

Контролируемым течением болезни называют такое, при котором приступы удушья во время ночного сна происходят меньше, чем два раза в 30 дней. Для каждого приступа характерно уменьшение просвета в бронхах, дополненное отеком, что и вызывает бронхообструкцию, но при этом вдох и выдох не требуют особых усилий. Но лучше всего, если приступы практически отсутствуют, проявляясь только один раз в месяц, при этом они кратковременны и происходят днем.

• Нет потребности применять обезболивающие и ингаляторы с агонистами бета2 типа чтобы купировать удушающий приступ. Женщина может сделать полноценный вдох и объемный выдох без ингаляции.

• Отсутствует усталость, вялость и ограничение на физическую деятельность в течение ближайших суток после приступа.

• Показатели внешнего дыхания в пределах нормы, вдох и выдох не затруднен. Но определить эти функциональные особенности можно только в больнице. Устанавливают форсированный выдох, его объем за первые секунды, и форсированную жизненную емкость легких. По соотношениям этих данных определяют степень астматической угрозы для женщины и ее плода.

• Выдох должен быть в минимальных пределах суточных колебаний пиковой объемной скорости. Этот параметр определяется дважды в сутки, после пробуждения и перед сном. Для этих целей используется индивидуальный пикфлуометр.

• Неблагоприятный эффект от лечения сводится к минимуму, что значимо для беременных, особенно если бронхиальная астма приобретенная и проявилась только во время вынашивания ребенка.

Опасность неконтролируемых приступов

В ходе приступа организм беременной испытывает резкое кислородное голодание, что неминуемо приводит к гипоксии плода. У матери и ребенка кровоток система кровотока одна на двоих, поэтому вместе с беременной страдает и эмбрион. Если удушающие приступы беспокоят пациентку часто и отличаются длительностью, то гипоксия может стать причиной необратимого повреждения мозга у будущего малыша.

Если пустить ход заболевания на самотек, то это приведет к внутриутробной задержке в развитии, а это, в свою очередь, вызывает преждевременные роды, в которых получают ребенка с низким весом.

В особо запущенных случаях беременность может замереть.

Астма и беременность – два практически несовместимых состояния, а при неадекватном врачебном контроле бронхиальная обструкция становится причиной преэклампсии. У женщины, находящейся во втором триместре, появляются отеки, повышается артериальное давление, в моче обнаруживаются повышенные показатели белка. Протеинурия ведет к поражению почек, а кроме этого преэклампсия вызывает повреждения головного мозга, разрушение сетчатки глаз, дисфункцию печени. У беременной или плода могут начаться судороги, которые и есть эклампсией.

Контроль астмы без применения медикаментов

Положение вынуждает беременную женщину отказаться от лечения медикаментозными препаратами, но это не значит, что нет средств, способствующих контролировать астматические приступы другими способами. Чтобы справиться с астмой, необходимо сначала выявить и устранить причины появления приступов. Любое хроническое заболевание, в том числе и врожденная бронхиальная астма, унаследованная генетически, может быть купировано.

Во время беременности появляются особые триггеры, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Но в этом списке отражены только преимущественные факторы, без учета индивидуальных особенностей течения болезни:

• Аллергены, которые находятся в воздухе жилого помещения, и массированно попадают в организм, когда женщина делает полноценный вдох. Запах бытовой химии и лакокрасочных материалов, дым от сигарет, цветочная пыльца.

• Аллергены, попадающие в организм беременной с пищей: цитрусы, шоколадные изделия и натуральный мед. А кроме того, пищевые консерванты, например, нитраты и сульфиты. Любые синтетические вещества, которые добавлены в пищу при длительном сроке хранения.

• Лекарственные аллергены, например, такое обезболивающие и жаропонижающее как «Аспирин», провоцирует бронхиальный спазм и вызывает аллергическую реакцию. Показателен пример астматической аллергии и на бета-блокаторы, применяемые для купирования сердечной недостаточности.

Неспецифические причины приступов

• чрезмерная физическая активность;
• постоянные изменения температуры внешней среды;
• повышенная влажность;
• ярко выраженный или затянувшийся стресс, с изменениями психического состояния и эмоциональным дисбалансом;
• профессиональная деятельность, связанная с химическими или строительными производствами;
• отягчающие болезни инфекционной этиологии, могут быть вирусными и бактериальными.

Если провоцирующие факторы встречаются в окружении беременной, то необходимо принять соответствующие меры и устранить раздражители.

Лечение

Если болезнь протекает легко и отличается редкими приступами, то схема лечения включает в себя бета2-агноисты, такие как «Тербуталин» и «Албутерол», но применяют их только для купирования удушья, то есть, по ситуации.

Когда приступы становятся чаще, при этом они легкие и персистирующие, говорят от средней тяжести астмы. В этом случае терапевтическая схема дополняется «Недокромилом», «Тайледом» и «Инталом». Исследования показали, что эти препараты практически безвредны как для матери, так и для плода. Естественно, при разумном их использовании.

В некоторых ситуациях врачам не удается купировать аллергические приступы у беременных, это так называемая гормонозависимая астма.

Характеризуется течением средней тяжести и, что гораздо реже встречается, тяжелой формой обструкции. Гормонозависимая она потому, что требует лечения кортикостероидами, например, препаратами на основе беклометазона. Его лучше всего принимать как средство первого выбора именно в том случае, если положение женщины предполагает отказ от иных сильнодействующих веществ.

Гормонозависимая астма хорошо реагирует на лечение «Теофиллином». Однако этот препарат назначают только в самом крайнем случае, когда его эффективность объективно превышает риски возможных осложнений.

В качестве побочного эффекта в инструкции к «Теофиллину» указана вероятность развития внутриутробных нарушений сердечной деятельности у ребенка. Поэтому лекарство назначают при крайней неэффективности кортикостероидов и ингаляционной форме. Хорошо справляется с нарастающей гипоксией матери и плода, если прибегнуть к приему таблеток уже на следующий день после приступа удушья. Пить необходимо в минимально эффективной дозе.

Профилактика

Существует несколько легких в исполнении, но при этом достаточно результативных мероприятий, помогающих предотвратить очередной астматический приступ:

• Нужно избегать употребления тех продуктов и лекарств, которые вызывали аллергию и до беременности. Даже если раньше это проявлялось только в покраснениях или сыпи, в нынешнем положении это может стать причиной внезапного астматического приступа.

• Нужно установить в помещении кондиционер, в котором непременно должна быть установлен регулятор влажности. Плесень и пылевой клещ образовывают колонии только в том случае, если влажность в комнате составляет больше, чем 50%.

• Нужно регулярно проводить влажную уборку в помещении, где беременная проводит больше всего времени. В идеальном варианте – убираться в этой комнате необходимо один раз в сутки. Но сама беременная в этом мероприятии участвовать не должна, чтобы не надышаться домовой пылью.

• Обязательно избегать контакта с курящими людьми и табачным дымом. Стараться не вдыхать запахи лакокрасочных материалов, выхлопных газов, топливных и других токсических испарений, которые не только провоцируют астматический приступ, но и сами по себе могут осложнить вдох и выдох.

Неконтролируемая бронхиальная астма

Многие женщины, жалующиеся на приступы удушья, знают, что при беременности лечение аптечными препаратами назначается только в случае полной безысходности, когда физиотерапевтические способы и гомеопатические средства не в состоянии помочь. Только при несостоятельности всего комплекса профилактических мероприятий, а также с учетом параметров безопасности для матери и ее ребенка – может быть назначено лекарство, состоятельность которого в данном случае обоснована критериями жизнеобеспечения обоих.

Употребление препаратов крайне нежелательно в первые три месяца беременности, потому что именно в этот период они могут оказать самое неблагоприятное воздействие на внутриутробное развитие.

Но если без лечения совершенно никак не обойтись, то предпочитают монотерапию, когда схемы препаратного воздействия базируются вокруг одного основного лекарства. Иногда это средство принимается только само, без дополнения в виде иных лекарств. Беременной назначают минимально эффективную дозу, и принимается средство на протяжении короткого промежутка времени.

Предпочитают ингаляторы с местным действием, которые впрыскивают основное вещество аэрозольным способом. Если использовать его на вдох, то оно сразу попадает в дыхательную систему и купирует астматический приступ гораздо быстрее и эффективнее. Системные препараты, такие как таблетки и уколы, назначаются крайне редко, только при тяжелом течении астмы.

Характеристики лекарственного средства определяются врачом, и зависят от тяжести клинической картины основного заболевания. Специалистами выделяется три основных степени по тяжести течения болезни: легкая, средняя и тяжелая. А легкая может подразделяться на эпизодические приступы, то есть, интрермиттирующие, и постоянные – персистирующие.

Как распознать эпизодический интермиттирующий приступ:

• удушье обычно случается в ночное время, но проявляет себя не больше, чем пару раз на протяжение месяца;
• дневные приступы случается реже, чем один раз в 7 дней;
• острый период кратковременен – занимает от 2-3 часов до 2-3 дней, но при этом нет бессонницы и нарушения физических способностей, вдох и выдох не затруднены;
• в промежутке между обострениями внешнее дыхание стабильно.

Как распознать постоянный персистирующий приступ:

• приступы ночного удушья случаются гораздо чаще, чем 2 раза за месяц;
• дневной приступ случается чаще, чем один раз в 7 дней, но не больше одного приступа за одни сутки, вдох спокоен, выдох затруднен;
• в остром периоде беременная жалуется на нарушения сна и на постоянную физическую усталость.

Как распознать приступ средней тяжести:

• приступы по ночам случаются чаще, чем один раз в 7 дней;
• каждый день у женщины случается по одному приступу в период бодрствования, вдох можно сделать с усердием, а выдох сильно затруднен;
• в остром периоде нарушается работоспособность, утрачивается способность к физическим нагрузкам, появляется бессонница;
• назначается постоянное лечение бета2-агнистами с коротким периодом действия.

Как распознать тяжелый приступ:

• каждую ночь беременная испытывает приступы удушья, чаще всего – по несколько раз, вдох возможен, а выдох крайне затруднен;
• в период бодрствования постоянные приступы тоже повторяются;
• женщина испытывает постоянные проблемы с физической активностью.

Особенности

Наркоз при бронхиальной астме противопоказан, поэтому анестезия используется исключительно в крайних случаях. А это значит, что женщины, страдающие от астмы, в большинстве случаев вынуждены рожать сами, поскольку родовспоможение в виде кесарева сечения приходится исключить. При бронхиальной астме любые манипуляции желательно проводить только под местным обезболиванием, такая анестезия кратковременна: все серьезные операции и лечение переносятся на послеродовой период.

Не представляется возможным достоверно спрогнозировать, какой будет клиническая картина астмы в каждом конкретном случае беременности. Обычно течение утяжеляется, особенно у тех женщин, которые вынашивают девочек. Это может быть обусловлено различными гормональными изменениями.

Чаще всего состояние ухудшается во время второго и третьего триместра. Если тенденция к утяжелению наблюдалась во время первой беременности, то значит и вторая будет связана с такими же проблемами со здоровьем.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов.

Основной признак - приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточнённая.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость БА значительно возросла в последние три десятилетия. По заключению экспертов ВОЗ, бронхиальную астму относят к числу наиболее часто встречаемых хронических болезней: данное заболевание выявлено у 8–10% взрослого населения. В России бронхиальной астмой страдает более 8 млн человек. Женщины болеют бронхиальной астмой в два раза чаще, чем мужчины. Как правило, бронхиальная астма проявляется в детстве, что приводит к возрастанию числа больных детородного возраста.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основа профилактики - ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры выявляют с помощью аллергических проб.

Мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:
· использование непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и подушек;
· замена напольных ковров на линолеум или деревянные полы;
· замена тканевой обивки мебели на кожаную;
· замена гардин на жалюзи;
· поддержание в помещении низкой влажности;
· предотвращение проникновения животных в жилые помещения;
· отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики бронхиальной астмы, которые можно было бы порекомендовать в пренатальный период. Однако назначение гипоаллергенной диеты в период лактации женщинам группы риска значительно уменьшает вероятность развития атопического заболевания у ребёнка. Воздействие табачного дыма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Скрининг

Тщательный сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра позволяют выявить больных, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и исследование ФВД).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальную астму классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также временных характеристик бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию применяют при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей ФВД выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

· Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения - в пределах нормы.

· Бронхиальная астма лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.

· Бронхиальная астма средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха ³30%.

· Бронхиальная астма тяжёлого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха £60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ³30%.

Если пациент уже проходит лечение, определять тяжесть заболевания необходимо, основываясь на выявленных клинических признаках и количестве ежедневно принимаемых лекарственных препаратов. Если симптомы лёгкой персистирующей бронхиальной астмы сохраняются, несмотря на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. Если на фоне лечения у больного появляются симптомы персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести, ставят диагноз «Бронхиальная астма, тяжёлое персистирующее течение».

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма - наследственное заболевание. Дети больных БА страдают данным заболеванием чаще, чем дети здоровых родителей. Выделяют следующие факторы риска развития БА:

· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· профессиональные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания бронхиальной астмы у матери, наличием обострений данного заболевания во время беременности и качеством проводимой терапии. У женщин, имевших обострения бронхиальной астмы во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза выше, чем у пациенток со стабильным течением болезни. К непосредственным причинам осложнённого течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

· изменения ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.

Изменения ФВД - главная причина гипоксии. Они напрямую связаны с тяжестью бронхиальной астмы и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты. Перечисленные особенности - главные причины часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой.

В период беременности аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плаценты иммунными комплексами. В результате возникает плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Ещё одна важная причина формирования плацентарной недостаточности у женщин с бронхиальной астмой - метаболические нарушения. Исследования показали, что у больных бронхиальной астмой усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточных ферментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Основные клинические признаки бронхиальной астмы:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При бронхиальной астме в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают у 14,2%, угрозу прерывания беременности - у 26%, ЗРП - у 27%, гипотрофию плода - у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении - у 33%, гестозы - у 48%. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и её родственников. В ходе исследования выясняют особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобытовые условия (наличие домашних животных). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащённое дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жёсткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
· Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
· Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена и эозинофильных клеток.
· Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, профессиональными заболеваниями дыхательной системы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Тяжёлое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации.
· Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременных родов.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации у беременных с бронхиальной астмой состоит в полноценном лечении заболевания. При необходимости проводят базисную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов согласно
рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA). Обязательно лечение хронических очагов
инфекции: кольпита, заболеваний периодонта и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение бронхиальной астмы при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей. Терапию проводят по общепринятым правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют следующие лекарственные средства:

· фосфолипиды+поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трёх недель;
· витамин Е;
· актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию:
· иммунотерапия интерфероном-a2 (по 500 тысяч ректально дважды в сутки в течение 10 дней, затем дважды в сутки
через день в течение 10 дней);
· антикоагулянтная терапия:
- гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов);
- антиагреганты (для повышения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки в течение двух недель.

При выявлении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркёров аутоиммунных процессов (волчаночный
антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от
консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с
выведением до 30% объёма циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения - наличие гестоза,
угрозы прерывания беременности, признаков ПН, ЗРП 2–3 степени, гипоксии плода, тяжёлого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток - ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию бронхиальной астмы с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении бронхиальной астмы необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность проведённой терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данным КТГ.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:

· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.

В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременных с тяжёлой БА, неконт-ролируемым течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития тяжёлого обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжёлом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путём эпидуральной анестезии на уровне LI–LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха, пиковой скорости выдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путём КС. Метод выбора обезболивания при проведении операции кесарева сечения - эпидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой - признаки сердечно-лёгочной недостаточности у больных после купирования тяжёлого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего КС, узкий таз и т.д.).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Терапия бронхиальной астмы в период беременности обязательна. Существуют препараты для лечения бронхиальной астмы, разрешённые для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов.

Каждая любящая мамочка с нетерпением ждет появления своего крохи и искренне желает, чтобы он родился здоровым и без всяких патологий. Но в некоторых случаях все радости материнства могут затмить болезни беременной. Одной из них является бронхиальная астма, которой женщина может страдать во время беременности, когда все хронические или аллергические болезни в ее организме обостряются.

В прошлые века женщине с бронхиальной астмой врачи не советовали рожать вообще, чтобы не подвергать опасности себя и плод. Но в те времена медицина была еще не настолько развита, как сегодня. Поэтому можете успокоиться: благодаря прогрессу сейчас в мире тысячи беременных с бронхиальной астмой рожают полностью здоровых детей.

Что же такое бронхиальная астма и почему она может представлять опасность для вашего малютки?

Проще говоря, это аллергическая реакция дыхательной системы. Механизм болезни простой: бронхи контактируют с аллергеном и поэтому их просветы сужаются, возникают спазмы и удушье. Аллергенами в таком случае могут быть пыльца растений, морепродукты, шерсть и перхоть животных, пыль, бытовые химикаты, сигаретный дым. В редких случаях астма возникает после травмы головного мозга и вследствие различных эндокринных нарушений. Часто болезнь может сопровождаться дерматитом, экземой, ринитом, конъюнктивита. А ваш малыш рискует получить гипоксию (недостаточное количество кислорода в крови) еще в утробе матери.

Но самая большая проблема возникает не потому, что болезнь есть, а в связи с ее плохим контролем. Ведь если вы знаете о том, что вы — астматик, то должны постоянно находиться под наблюдением своего врача и периодически принимать определенные лекарственные препараты. Чтобы родить здорового ребенка, будущей маме необходимо лечиться, чтобы не допустить учащение симптомов и развитие гипоксии у крохи.

Причины астмы во время беременности

Как известно, в организме беременной женщины происходит ряд гормональных изменений. Это приводит к тому, что бронхиальная астма может e каждой мамочки проявляться по-разному. Примерно у трети женщин-астматиков в положении тяжесть и частота приступов остается такой же, как до беременности. А некоторых болезнь вообще перестает беспокоить и протекает в легкой форме. Врачи говорят, такое случается благодаря улучшенной работе гормона кортизола.

Тяжелую форму астмы часто может вызвать страх самой мамочки. Боясь, что назначенные медикаменты негативно повлияют на ребенка, она отказывается их принимать. А это прокладывает свободный путь гипоксии у крохи. Чаще всего беременные жалуются на усиление приступов на 28-40 неделе. Именно в этот период плод растет и ограничивает движение легких мамы. Легче становится только тогда, когда малыш незадолго до родов опускается в малый таз. Вот почему врачи настаивают, чтобы беременные женщины-астматики постоянно держали возле себя ингалятор. Сильные приступы могут вызвать преждевременные схватки.

Усиление приступов у беременных зависит от форм бронхиальной астмы. Их различают две:

1. инфекционно-аллергическая . Развивается на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это может быть пневмония, фарингит, или бронхит. Аллергенами в таком случае являются вредные микробы. Такая форма астмы наиболее распространена у беременных женщин;
2. неинфекционно-аллергическая . Спровоцировать развитие и усложнение этой формы бронхиальной астмы могут пыльца растений, пыль, перо, шерсть и перхоть животных, лекарственные вещества (антибиотики, пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон), производственные химические вещества (формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов), пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника). Важную роль при возникновении неинфекционно-аллергической астмы имеет наследственная предрасположенность.

Симптомы астмы у беременной

Прежде всего, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание. Воспалительный процесс провоцирует ряд симптомов, и игнорировать его ни в коем случае нельзя. Ведь астма — это именно тот случай, когда лечить нужно не симптомы, а причину. Иначе болезнь будет только прогрессировать и вызывать осложнения.

У беременной встречаются все три стадии развития бронхиальной астмы: предастма, приступы удушья и астматический статус.

Первую, предастматическую фазу можно распознать по следующим признакам:

• у беременной возникает хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами спазмов бронхов;
• отсутствие выраженных приступов удушья, они развиваются только периодически.

Вторую стадию бронхиальной астмы в большинстве случаев легко распознать. У беременной начинаются приступы удушья, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего они мучают женщину ночью и сопровождаются следующими симптомами:

• ощущение царапанья в горле;
• чихание, насморк;
• стеснение в грудной клетке;
• упорный кашель без мокроты;
• дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, его слышно на расстоянии.
• лицо приобретает синюшный оттенок;
• кожа покрыта испариной;
• к концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

После этого происходит астматический статус — состояние, при котором приступ удушья не прекращается в течение многих часов и даже суток. Эта стадия считается тяжелой, а применение лекарственных препаратов оказывается неэффективным. Астматический статус может вызвать у беременной женщины такие осложнения, как: токсикоз, преэклампсию (болезнь, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг), . Худшие прогнозы возможны для малютки (маленький вес при рождении, преждевременные роды, недоразвитость, внезапная смерть). Чтобы избежать подобных осложнений и рисков для ребенка, мамочка должна тщательно контролировать болезнь и своевременно проходить курс лечения.

Лечение и профилактика астмы во время беременности

Большинство женщин-астматиков во время беременности наотрез отказываются принимать лекарственные препараты, считая, что это повредит их ребенку. Но именно такое отношение к болезни и приводит к многочисленным осложнениям у мамы и малыша. Вы должны понять: лечить астму крайне необходимо. Если запустить болезнь, не контролировать ее развитие, то малыш рискует задохнуться во время приступа еще в утробе матери.

Астму у беременных лечат с помощью местных ингаляционных препаратов. При этом их концентрация в крови минимальна, а эффект в бронхах — максимален. Чтобы избежать побочных эффектов, врачи рекомендуют использовать ингаляторы, не содержащие фреона. Женщина-астматик в положении нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Ей категорически запрещаются лекарства и витамины, которые не назначил доктор.

Чтобы потом избежать осложнений, женщинам с бронхиальной астмой советуют планировать беременность заранее. Важно, чтобы будущая мама понимала причины и последствия своей болезни, научилась контролировать приступы и правильно применять ингаляционные препараты. Если соблюдать эти несложные правила, то во время беременности астма может даже не побеспокоить.

В зоне риска находятся те женщины, в роду которых были случаи заболевания бронхиальной астмой.

Чтобы обезопасить себя от возможных внезапных проявлений болезни, следует соблюдать меры профилактики:

• избегайте аллергенов, которые могут вызвать приступы удушья;
• уберете из своего дома те вещи, которые собирают пыль;
• каждый день делайте влажную уборку, раз в неделю пылесосите мягкую мебель и ковры, спите на синтетической подушке;
• соблюдайте гипоаллергенную диету;
• избавьтесь от вредных привычек;
• не держите дома кошек, собак и прочих животных, на которых у вас может быть аллергия;
• больше отдыхайте, избегайте стрессов.

И знайте, что бронхиальная астма — это еще не приговор и не противопоказания для беременности. Сегодня медицина шагнула далеко вперед и разработала новые препараты и современные методы контроля заболевания. Следите за развитием астмы, принимайте все необходимые меры в ее лечении и настройтесь на положительный результат. Ваш кроха обязательно родится здоровым!

Специально для Надежда Зайцева