Сахарный диабет беременных – признаки, нужна ли особая диета? Сахарный диабет и беременность.

Беременность при сахарном диабете

Сахарный диабет при беременности является нарушением гормонального обмена организма во время вынашивания ребенка. Касается он только 10% беременных женщин. В большинстве случаев полностью проходит после родов.

После появления диабета в первый раз существует риск его возникновения при следующей беременности и заболевания в будущем диабетом второго типа. Поэтому после родов стоит изменить стиль жизни: больше двигаться, обращать внимание на то, что идет в пищу, и не допускать лишнего веса.

Диабет при беременности может быть опасен как для будущей мамы, так и для развивающегося в ее животе малыша. Поэтому лечение является обязательным!

Точно неизвестно, почему сахарный диабет развивается у некоторых женщин, а у других нет. Риск его наступления растет, когда:

• в семье женщины случались диабеты у беременных,
• женщина родила в прошлом ребенка более 4,5 кг,
• имеется лишний вес,
• женщина болеет поликистозом яичников.

Симптомы, которые могут свидетельствовать о появлении диабета:

• повышенная жажда,
• частое мочеиспускание,
• усталость,
• тошнота,
• частые инфекции мочевого пузыря, влагалища и кожи,
• нарушения зрения.

Сахарный диабет – заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

Инсулин является гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов (жиров), белков. При инсулиновой недостаточности нарушается использование глюкозы и возрастает ее продукция, в результате чего развивается гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) – основной диагностический признак сахарного диабета.

Углеводный обмен при физиологической беременности изменяется в соответствии с большими потребностями растущего плода в энергетическом материале, главным образом в глюкозе. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов.

В организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для энергетических затрат матери, тем самым сохраняется глюкоза для плода. По своему характеру указанные изменения углеводного обмена большинством исследователей расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете. Поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

В последнее время прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. Число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает, составляя 0,1% – 0,3% от общего числа. Существует мнение, что из 100 беременных примерно у 2-3 имеются нарушения углеводного обмена.

Проблема сахарного диабета и беременности находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка. В клинике принято различать явный диабет беременных, транзиторный, латентный; особую группу составляют беременные с угрожающим диабетом.

Диагностика явного диабета у беременных основана на наличии гипергликемии и глюкозурии (появление глюкозы в моче).

Легкая форма – уровень сахара в крови натощак не превышает 6,66 ммоль/л, отсутствует кетоз (появление в моче т.н. кетоновых тел). Нормализация гипергликемии достигается диетой.

Диабет средней тяжести – уровень сахара в крови натощак не превышает 12,21 ммоль/л, кетоз отсутствует или устраняется при соблюдении диеты. При тяжелом диабете уровень сахара в крови натощак превышает 12,21 ммоль/л, наблюдается тенденция к развитию кетоза.

Нередко отмечаются сосудистые поражения – (артериальная гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голеней), ретинопатии (поражение сетчатки глаз), нефропатия (поражение почек – диабетический нефроангиосклероз).

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзиторный (преходящий) диабет . Эта форма диабета связана с беременностью, признаки заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при повторной беременности.

Выделяют латентный (или субклинический) диабет, при котором могут отсутствовать клинические его признаки и диагноз устанавливается по измененной пробе на толератность (чувствительность) к глюкозе.

Заслуживает внимания группа беременных, у которых имеется риск заболевания диабетом. К ним относятся женщины, имеющие больных диабетом в семье; родившие детей с массой тела свыше 4500 грамм; беременные с избыточной массой тела, глюкозурией. Возникновение глюкозурии у беременных связано с понижением почечного порога глюкозы. Полагают, что увеличение проницаемости почек для глюкозы обусловлено действием прогестерона.

Почти у 50% беременных при тщательном обследовании можно выявить глюкозурию. Всем беременным данной группы необходимо проводить определение сахара крови натощак и при получении цифр выше 6,66 ммоль/л показано проведение пробы на толерантность к глюкозе. В течение беременности необходимо повторное исследование гликемического и глюкозурического профиля.

Нередко в начале развития диабета наблюдаются следующие клинические проявления болезни: ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия (частые и обильные мочеиспускания), повышенный аппетит наряду с похуданием и общей слабостью. Нередко наблюдается , преимущественно в области наружных половых органов, пиорея, фурункулез.

Дибет во время беременности не у всех больных протекает одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей беременности особых изменений в картине заболевания не отмечается (это касается, главным образом, легких форм диабета).

Внимание!

В большинстве случает выявляется три стадии изменнения клиники диабета. Первая стадия начинается с 10-й недели баременности и продолжается 2-3 месяца. Эта стадия характеризуется повышением толерантности к глюкозе, измененной чувствительностью к инсулину. Наблюдается улучшение компенсации диабета,что может сопровождаться . Возникает необходимость уменьшения дозы инсулина.

Вторая стадия возникает на 24-28-й неделе беременности, наступает понижение толерантности к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом, в связи с чем необходимо увеличение дозы инсулина. В ряде наблюдений за 3-4 недели до родов наблюдается улучшение состояния больной.

Третья стадия изменений связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов имеется опасность возникновения метаболического ацидоза, который быстро может перейти в диабетический. Сразу после родов толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.

Причины изменения течения диабета у беременных окончательно не установлены, но несомненно влияние изменений баланса гормонов, обусловленных беременностью.

Большое влияние на течение диабета у беременных оказывает , а именно уменьшение реабсорбции сахара в почках, которое наблюдается с 4-5 месяцев беременности, и нарушение функции печени, что способствует развитию ацидоза.

Влияние беременности на такие осложнения тяжелого сахарного диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в основном неблагоприятно. Наиболее неблагоприятно сочетание беременности и диабетической нефропатии, так как часто наблюдается развитие позднего токсикоза и многократные обострения пиелонефрита.

Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, поздние токсикозы, многоводие, воспалительные заболевание мочевыводящих путей. Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%, чаще наблюдаются поздние выкидыши в сроки 20-27 недель.

Высокая частота поздних токсикозов (30-50%) у этих беременных связана с большим числом предрасполагающих факторов генерализованное поражение сосудов, диабетическая нефропатия, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, многоводие, инфекция мочеполовых органов.

В большинстве случаев токсикоз начинается до 30 недели беременности, преобладающими клиническими симптомами являются гипертония и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики поздних токсикозов являются компенсация сахарного диабета с ранних сроков, при этом частота развития нефропатии снижается до 14%.

Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие, которое наблюдается в 20-30% случаев. Многоводие ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью (до 29%).

Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей у 16% больных и острый пиелонефрит у 6%.

Сочетание диабетической нефропатии, пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери и плода очень плохим. Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода, узкий таз) у больных диабетом встречаются гораздо чаще, чем у здоровых, что обусловлено следующими моментами: частым досрочным прерыванием беременности, наличием крупного плода, многоводия, позднего токсикоза.

Послеродовой период часто имеет инфенкционные осложнения. В настоящее время материнская смертность при сахарном диабете встречается редко и наблюдается в случаях тяжелых сосудистых нарушений.

Дети, рожденные женщинами с сахарным диабетом, имеют отличительные особенности, так как в периоде внутриутробного развития находятся в особых условиях – гомеостаз плода нарушен вследствие гипергликемии у матери, гиперинсулинизма и хронической гипоксии у плода. Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма.

Характерной особенностью является большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку внутриутробного развития, и внешний кушингоидный облик, за счет увеличения массы жировой ткани. Имеются изменения внутренних органов; гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, уменьшение веса мозга и зобной железы.

В функциональном отношении новорожденные отличаются незрелостью органов и систем. У новорожденных отмечается выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Часто наблюдаются респираторные расстройства, высокая перинатальная смертность – до 5-10%, частота врожденных аномалий составляет 6-8%.

Чаще всего наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, пороки костной системы. Недоразвитие нижней части туловища и конечностей встречается только при сахарном диабете.

Противопоказаниями для продолжения беременности являются:

1. наличие сахарного диабета у обоих родителей;
2. инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу;
3. ювенильный диабет, осложненный ангиопатией;
4. сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза;
5. сочетание сахарного диабета и резус-конфликта.

В случае сохранения беременности главным условием является полная компенсация диабета. В основу питания положена диета N 9, включающая нормальное содержание полноценных белков (120 г); ограничение жиров до 50-60 г и углеводов до 300-500 г с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий.

Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. должна быть полноценной в отношении витаминов. Необходимо строгое соответствие между инъекцией инсулина и приемом пищи по времени. Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Пероральные антидиабетические препараты не применяются во время беременности.

Учитывая изменчивость потребности в инсулине в течение беременности, необходимо госпитализировать беременных не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, при 20-24 нед. беременности, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине, и при 32-36 нед, когда нередко присоединяется поздний токсикоз беременных и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

Вне этих сроков стационарного лечения больная должна находиться под систематическим наблюдением акушера и эндокринолога. Одним из сложных вопросов является выбор срока родоразрешения, так как в связи с нарастающей плацентарной недостаточностью имеется угроза антенатальной гибели плода и в то же время плод при сахарном диабете у матери отличается выраженной функциональной незрелостью.

Донашивание беременности допустимо при неосложненном течении ее и отсутствии признаков страдания плода. Большинство специалистов полагают необходимым досрочное родоразрешение, оптимальными считаются сроки от 35-й до 38-й недели. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным с учетом состояния матери, плода и акушерского анамнеза. Частота операции кесарева сечения у больных сахарным диабетом доходит до 50%.

И в родах, и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия. Новорожденные от матерей с сахарным диабетом, несмотря на большую массу тела, рассматриваются как недоношенные, нуждающиеся в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с респираторными расстройствами, гипогликемией, ацидозом, поражениями центральной нервной системы.

Источник: http://www.rodi.ru/chronic-diseases/diabet.html

Сахарный диабет при беременности

Сегодня мы обсудим проблему сахарного диабета и его сочетания с беременностью с акушером-гинекологом, доктором медицинских наук, доцентом кафедры акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета Якимовой Анной Валентиновной.

Объясните, пожалуйста, что такое диабет.

А.В.: Сахарный диабет (СД) – заболевание, в основе которого лежит недостаток гормона, синтезируемого поджелудочной железой – инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

Инсулин – это гормон, способствующий переработке глюкозы, поступившей с пищей и синтезу гликогена (аналог крахмала), липидов (жиров). При инсулиновой недостаточности нарушается использование глюкозы и возрастает ее уровень в крови. Это называется гипергликемией.

Какие бывают типы диабета?

Основную группу больных сахарным диабетом составляют пациенты с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинзависимый сахарный диабет – обычно возникает в детском возрасте) и сахарным диабетом 2-го типа (инсулиннезависимый сахарный диабет, который возникает у взрослых). Иногда диабет развивается во время беременности и нарушение обмена глюкозы могут сохраняться и после родов.

Расскажите, пожалуйста, почему возникает диабет 1 типа?

СД первого типа – заболевание, обусловленное нарушением работы иммунной системы, с выработкой антител против собственных тканей и приводящее к разрушению инсулинпродуцирующих β-клеток островков поджелудочной железы, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина. Иногда у пациентов с явным СД-1 отсутствуют признаки аутоиммунного поражения β-клеток – это называют «идиопатический СД-1».

А почему возникает диабет 2 типа?

В настоящее время ключевыми звеньями развития СД типа 2 считают наследственную предрасположенность, – нечувствительность тканей к инсулину, нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью, а также и особенности образа жизни и питания, ведущие к ожирению. Низкая двигательная активность и избыточное питание приводят к развитию ожирения, усугубляя тем самым генетически детерминированную ИР и способствуя реализации генетических дефектов, которые непосредственно ответственны за развитие СД второго типа.

Чем опасно повышение уровня глюкозы крови?

При длительном воздействии гипергликемии на сосуды и нервную ткань организма возникают специфические структурно-функциональные изменения органов-мишеней, что проявляется развитием осложнений сахарного диабета. Условно эти осложнения можно подразделить на микроангиопатии (повреждение сосудов мелкого и среднего калибра, макроангиопатии (повреждение сосудов крупного калибра) и нейропатию (повреждение нервной ткани).

Как влияет диабет на течение беременности?

Беременность утяжеляет течение диабета и способствует раннему развитию его осложнений. Опасность сахарного диабета для беременной заключается и в том, что при высоком уровне глюкозы в крови на ранних стадиях беременности могут быть самопроизвольные аборты, могут формироваться пороки развития плода, а на поздних стадиях нередко развивается многоводие, которое часто вызывает преждевременные роды.

Внимание!

К факторам риска для беременной женщины, страдающей некомпенсированным сахарным диабетом, относят: прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ), учащение случаев осложнений диабета, развитие осложнений беременности, прежде всего, гестоза.

Риск прогрессирования во время беременности снижается при компенсации диабета и проведении фото коагуляции до зачатия. Новорожденные от матерей, страдающих диабетом, часто имеют большую массу тела (4,5 кг и более) и крупные размеры.

Это обусловлено повышенным поступлением глюкозы из крови матери через плаценту в кровь плода, что заставляет его поджелудочную железу в избытке вырабатывать инсулин – стимулятор процессов роста. Несмотря на крупные размеры, новорожденные по ряду показателей являются незрелыми, при рождении у них бывает избыток инсулина и сниженный уровень глюкозы крови.

В каком случае беременность противопоказана при диабете?

Беременность противопоказана, если:

Всем женщинам, страдающим сахарным диабетом, следует в возрасте до 30 лет, проводить полное обследование до беременности, в особенности, определение полноты компенсации диабета и наличия его осложнений. Установлено, что увеличение гликилированного гемоглобина – Hb A1c выше нормы всего лишь на 1 % сопряжено с ростом частоты самопроизвольных абортов у беременных и дефектов развития у плода.

Уровень НЬ A1c на 1 % ниже нормальных величин или не выше 5,8% является желаемой целью при планировании беременности. При диабете 2-го типа с ожирением следует похудеть за счет диеты и физических нагрузок, индекс массы тела не должен превышать 29 (а в идеальном варианте индекс должен быть от 18 до 24); при артериальной гипертензии нормализовать, насколько это возможно, артериальное давление.

А что такое гестационный диабет?

Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) – это разная степень нарушений углеводного обмена, которые впервые возникли или впервые были установлены во время беременности. К гестационному диабету относят как нарушение толерантности к глюкозе, не достигающее степени диабета и выявляемое при пробе с нагрузкой глюкозой, так и собственно сахарный диабет с повышенным уровнем глюкозы натощак.

Гестационный диабет встречается у 5-8% женщин и возникает, как правило, во вторую половину беременности. Особенность гестационного диабета заключается в том, что после родов он в большинстве случаев проходит, хотя у части женщин не исключен его переход в сахарный диабет 2-го типа и крайне редко – в диабет 1-го типа.

У кого наиболее вероятно развитие гестационного диабета?

К факторам риска развития гестационного диабета относят:

• Ожирение, особенно при наличии признаков метаболического синдрома.
• Сахарный диабет 2-го типа у родственников первой степени родства.
• Гестационный сахарный диабет в прошлом.
• Выделение глюкозы с мочой (глюкозурия) во время предшествующей или данной беременности.
• Многоводие и крупный плод при прошлой беременности.
• Мертворождение в прошлом.
• Быстрая прибавка массы тела при данной беременности.

Какие симптомы диабета?

Это повышенная жажда и повышенное количество выделяемой мочи. При декомпенсации, возникновении кето-ацидоза, возможно появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Однако, при гестационном диабете никаких симптомов может не быть достаточно долго. Если уровень глюкозы выше 5,8 ммоль/л в пробах крови, взятых натощак, или выше 7,8 ммоль/л в крови через 1 час после нагрузки глюкозой, это позволяет подозревать гестационный диабет.

Каковы особенности наблюдения беременных женщин с диабетом?

В первую очередь женщины должны знать, что при беременности противопоказаных сахароснижающие препараты. Всех пациенток переводят на инсулин. Обычно в первом триместре беременности потребность в инсулине немного снижается, во втором – повышается почти в 2 раза, в третьем триместре – вновь снижается за счет инсулина, образующегося в поджелудочной железе плода.

Во втором триместре потребность в инсулине может составлять 1 Ед. на 1 кг массы тела. При многоплодной беременности потребность в инсулине короткого действия нередко достигает 2 Ед. на 1 кг массы тела. Следует жестко соблюдать диету, не рекомендуется использование вместо сахара пищевых добавок – подсластителей, а также диетических напитков и других продуктов, содержащих эти подсластители, диета при гестационном диабете имеет белково-жировую ориентацию.

Однако, нежелательны очень богатые животным жиром продукты – жирные сорта мяса, колбасные изделия, сало, молочные продукты с высоким содержанием жира. В рационе должны преобладать растительные, а не животные жиры. Ограничение потребления углеводов при гестационном диабете уменьшает риск развития крупного плода.

Наибольшее ограничение потребление углеводов при гестационном диабете и рекомендуется на завтрак (30% от энергоценности завтрака), что уменьшает гипергликемию после еды, учитывая повышенную резистентность к инсулину утром. Следует регулярно контролировать глюкозу крови: хотя легкие гипогликемии для беременной считаются безвредными, но лучше их не допускать.

Крайне не желательны состояния тяжелой гипогликемии. Они чаще всего бывают у беременных с сахарным диабетом 1-го типа. Желателен контроль уровня Hb A1c каждый триместр; осмотр глазного дна 1 раз в триместр, регулярное консультирование эндокринологом и акушером-гинекологом.

При гестационном диабете, а также при редко встречающемся у беременных сахарном диабете 2-го типа значение в лечении имеют дозированные физические нагрузки, улучшающие контроль гликемии. После еды целесообразно не сидеть и, тем более, лежать, а походить по комнате, выполнить легкую работу по дому. Полезны спокойные прогулки небыстрым шагом (со скоростью до 2,5 км в час), в том числе, после еды. При отсутствии медицинских противопоказаний допустимы различные физические упражнения.

В каком сроке беременности происходят роды при сахарном диабете и можно ли родить самостоятельно или же только кесаревым сечением?

Технику родоразрешения у беременных женщин с сахарным диабетом определяет акушер-гинеколог. Оптимальный срок родов 38-40 недель, оптимальный метод – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы в крови во время и после родов. Показанием к кесареву сечению могут быть как общепринятые в акушерстве, так и наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности.

Что делать после родов тем, кто перенес гестационный диабет и при диабете 1-2 типов?

После родов потребность во вводимом инсулине быстро снижается. В раннем послеродовом периоде женщины, перенесшие гестационный диабет и многие женщины с диабетом 2-го типа больше не нуждаются в инсулинотерапии и связанном с ней строгом соблюдении режима приема пищи. Женщины, перенесшие гестационный сахарный диабет, должны периодически обследоваться в течение нескольких лет после родов и кормления грудью.

Не позже, чем через 6 недель после родов следует определить уровень глюкозы в крови натощак. Если через 6 недель после родов величины гликемии нормальные, то повторные обследования рекомендуются 1 раз в 3 года. При выявлении нарушенной толерантности к глюкозе повторные обследования желательны 1 раз в год.

При диабете 1-го типа потребность в инсулине после родов резко снижается, но примерно через 72 часа после родов вновь постепенно нарастает. Однако больная должна знать и несколько ином варианте, когда при диабете 1-го типа тенденция к снижению доз вводимого инсулина проявляется уже за 7 – 10 дней до родов.

После родов потребность в инсулине уменьшается еще больше, и начинает увеличиваться не через 72 часа, а позже. Только через 2 недели потребность в инсулине, как правило, возвращается до уровня, присущего данной больной до начала беременности.

Возможно ли грудное вскармливание?

Грудное вскармливание ребенка при сахарном диабете 1-го типа возможно, но при этом требуется большее количество принимаемой пищи и увеличение доз вводимого инсулина. Кормление грудью может вызывать гипогликемию. Поэтому перед каждым прикладыванием ребенка к груди кормящая мать должна принять пищу, содержащую углеводы.

Помните: при ухудшении самочувствия беременной женщине следует, не ожидая развития событий, обратиться к врачу.

Источник: http://7roddom.ru/articles/saxarnyij-diabet-i-beremennost

Особенности беременности с диабетом

Сахарный диабет – это хроническое повышение уровня глюкозы в крови и в моче, что обусловлено абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающееся со специфическими сосудистыми осложнениями, осложнениями со стороны нервной системы и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях.

Инсулин, который вырабатывается в поджелудочной железе, оказывает комплексное влияние на инсулинозависимые ткани (печень, мышцы, жировая ткань). Инсулин является анаболическим гормоном, который усиливает синтез углеводов, белков, нуклеиновых кислот и жира.

Его влияние на углеводный обмен выражается в увеличении транспорта глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, стимуляции синтеза гликогена в печени и подавлении гликонеогенеза и гликогенолиза, что вызывает понижение уровня глюкозы в крови. Влияние инсулина на белковый обмен выражается в стимуляции синтеза белка и торможении его распада.

Типы сахарного диабета

• Сахарный диабет I типа. Характеризуется деструкцией клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, что приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.
• Сахарный диабет II типа – характеризуется как преимущественной резистентностью к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью, так и преимущественным секреторным дефектом с инсулиновой резистентностью или без нее.
• Гестационный диабет.
• Иногда сочетающиеся с диабетом другие генетические синдромы: синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, порфирия.

Чаще встречается диабет I и II типа.

Нормальным содержанием глюкозы в крови считается уровень до 6,1 ммоль/л. Нарушенная гликемия натощак характеризуется содержанием глюкозы от 6,1 до 7,0 ммоль/л. Если уровень глюкозы более 7,0 ммоль/л, то это расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови.

При выявлении повышенного уровня глюкозы в крови необходимо проводить нагрузочные тесты для выявления степени толерантности к глюкозе. В зависимости от уровня глюкозы в крови различают 3 степени тяжести сахарного диабета. I степень (легкая): гипергликемия натощак менее 7,7 ммоль/л, нормализация уровня глюкозы в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.

II степень (средняя): гипергликемия натощак менее 12,7 ммоль/л, для нормализации уровня глюкозы в крови необходимо использование инсулина в дозах, не превышающих 60 ЕД/сут. III степень (тяжелая): гипергликемия натощак более 12,7 ммоль/л, выражены кетоацидоз, микроангиопатии, для нормализации уровня глюкозы в крови требуются дозы инсулина, превышающие 60 ЕД/сут.

Сахарный диабет I типа обычно бывает средней и тяжелой формы, а сахарный диабет II типа – легкой или средней тяжести. Кроме анализа крови для диагностики сахарного диабета проводят исследование мочи. В моче здорового человека глюкоза отсутствует, а глюкозурия появляется только в случае, когда уровень глюкозы в крови превышает 8,8-9,9 ммоль/л.

Внимание!

Однако при беременности возможно появление глюкозурии (без сахарного диабета) в результате изменений фильтрационной функции почек. Следовательно, только глюкозурия, которая встречается достаточно часто при беременности, в этом случае не имеет большого диагностического значения. Кроме глюкозы в моче может определяться ацетон, что является косвенным признаком декомпенсации сахарного диабета. Параллельное с этим увеличение количества кетоновых тел в крови подтвердит диагноз сахарного диабета.

Диабет I типа, как правило, проявляется выраженной клинической симптоматикой. Началу заболевания свойственны обменные нарушения, вызывающие клинические признаки декомпенсации сахарного диабета (частое мочеиспускание, похудание, наличие кетоновых тел и ацетона) и развивающиеся в течение нескольких месяцев или дней.

Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом, однако на фоне адекватной инсулинотерапии в большинстве случаев удается добиться улучшения течения заболевания с отменой инсулина на несколько лет. Клиническое течение сахарного диабета II типа характеризуется постепенным началом без признаков декомпенсации.

Больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу, невропатологу по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, эпидермофитии, зуда во влагалище, болей в ногах, пародонтоза, нарушения зрения. Течение сахарного диабета стабильное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям на фоне применения только диеты или в сочетании с сахароснижающими препаратами.

Сахарный диабет протекает с микроангиопатиями – генерализованным дегенеративным поражением мелких сосудов (капилляров, артериол, венул). Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело и угрожающая слепотой. Ретинопатия отмечается у 30-90 % больных.

Диабетическая нефропатия характеризуется ретинопатией, артериальной гипертензией, протеинурией, отеками. При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что способствует развитию различной инфекционной патологии, чаще всего локализованной в урогенитальной области (пиелонефрит, цистит).

Распространенность сахарного диабета среди беременных составляет 0,5 %, причем это число ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией, наблюдаемой в популяции. Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3 стадии этих изменений.

В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни. Уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к развитию гипогликемии. С 13 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме.

С 32 недель беременности и до родов возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Улучшение состояния связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. После родов глюкоза крови быстро снижается и затем постепенно повышается.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

В результате склеротических и трофических изменений в сосудах матки создаются предпосылки для развития фетоплацентарной недостаточности и гестоза. Гестоз развивается у 30-79 % женщин и проявляется преимущественно повышением артериального давления и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до эклампсии.

При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия. Для развития тяжелых форм гестоза неблагоприятными прогностическими признаками являются: длительность заболевания более 10 лет; лабильное течение сахарного диабета до наступления данной беременности; наличие диабетической ангиоретинопатии и полиневропатии; инфекции мочевыводящих путей на фоне беременности.

В результате недостаточного уровня инсулина в крови происходит повышение активности свертывания крови, что приводит к тромботическим осложнениям, развитию и усугублению фетоплацентарной недостаточности и прерыванию беременности. При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного выкидыша, многоводия, пороков развития плода, задержки развития плода, формирования крупного плода.

Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности. Врожденные пороки развития наблюдаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности, а пороки, несовместимые с жизнью, составляют 40 % причин перинатальной смерти.

Наиболее высок риск повреждения нервной трубки (в 9 раз выше, чем при нормальной беременности) и сердца (в 5 раз чаще). Чаще поражаются центральная нервная система, сердце, кости, желудочно-кишечный тракт и мочевые пути. Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6 % случаев.

В III триместре беременности возможно формирование задержки внутриутробного развития (ЗВУР) или, наоборот, крупного плода. Последнее, вероятно, обусловлено избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга плода остаются в пределах нормы.

При макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже смерти плода. Задержка внутриутробного развития наблюдается реже, чем крупный плод. В основе патогенеза ЗВУР лежит плацентарная недостаточность, развивающаяся на фоне диабетической микроангиопатии.

Еще одним частым осложнением беременности, развивающимся на фоне сахарного диабета, является многоводие, которое выявляется у 20-60 % женщин. На фоне сахарного диабета происходят значительные изменения местного и общего иммунитета, что наряду с глюкозурией способствует развитию инфекций. Бессимптомная бактериурия у пациенток с сахарным диабетом встречается в 2-3 раза чаще, чем в популяции, а клинически выраженный пиелонефрит диагностируется у 6 %.

При нарушении механизмов компенсации углеводного обмена во время беременности у 12 % женщин возможно развитие гестационного сахарного диабета. Этот тип сахарного диабета встречается у 50-90 % беременных с эндокринной патологией, а у 25-50 % женщин с гестационным сахарным диабетом со временем развивается истинный сахарный диабет II типа.

Гестационный сахарный диабет – это нарушение обмена углеводов различной степени тяжести с началом и первым проявлением во время беременности. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24-26 недель беременности, когда наиболее выражена инсулинорезистентность. Повышение уровня глюкозы в I триместре беременности чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности.

В группу риска по развитию гестационного диабета входят женщины:

• с отягощенной по сахарному диабету наследственностью;
• с наличием гестационного сахарного диабета в анамнезе;
• с глюкозурией или клиническими симптомами сахарного диабета во время предыдущей или данной беременности;
• с уровнем глюкозы в капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;
• с ожирением;
• если масса тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г;
• с привычным невынашиванием в анамнезе, необъяснимой смертью плода или врожденными аномалиями его развития;
• с многоводием и/или наличием крупного плода;
• с возрастом более 35 лет;
• с артериальной гипертензией;
• с тяжелыми формами гестоза в анамнезе;
• с рецидивирующим кольпитом.

Часто при сахарном диабете отмечаются нарушения развития плода. В основном у плода поражается центральная нервная система, которая отстает в развитии. Увеличение живота у плода происходит за счет увеличения печени, в которой осуществляются сложные процессы метаболизма, развиваются очаги кроветворения и отек.

Наблюдается отечность передней брюшной стенки и конечностей. Имеются изменения сердечной деятельности, о которых свидетельствуют нарушения роста груди за счет увеличения размеров сердца. Плод растет неравномерно, его рост то замедляется, то ускоряется, что обусловлено периодами гипер- и гипогликемии у матери и связанными с этим изменениями гормонального профиля.

Тяжелое течение и поздние , многоводие, гестоз и урогенитальные инфекции являются основными причинами преждевременных родов у беременных с сахарным диабетом. Их частота зависит от типа сахарного диабета и составляет от 25 до 60 %. Частота преждевременных родов у пациенток с сахарным диабетом I типа составляет 60 %, своевременная самопроизвольная родовая деятельность развивается только у 23 % женщин.

Примерно в 20 % случаев роды проводят оперативно в связи с острым развитием многоводия и критическим состоянием плода. Наиболее частое осложнение в родах у пациенток с сахарным диабетом – дородовое излитие околоплодных вод, частота которого достигает 40 %, что в большинстве случаев вызвано наличием урогенитальной инфекции и изменениями в околоплодных оболочках.

Внимание!

В результате выраженных метаболических расстройств, тканевой гипоксии и патологии функционирования нервной системы в 30 % случаев развивается слабость родовой деятельности. Крупные размеры, нарушение пропорции между головкой и шириной плечиков плода, а также присоединяющаяся слабость потуг создают трудности в выведении плечевого пояса и способствуют затруднению продвижения плечиков плода в 13 % случаев.

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. Кроме того у детей отмечаются те или иные признаки диабетической фетопатии.

К фенотипическим признакам диабетической фетопатии относятся следующие, перечисленные ниже, которые встречаются с разной частотой и в различных сочетаниях: избыточная масса; одутловатость; лунообразное лицо; короткая шея; заплывшие глаза; общая пастозность; выраженный плечевой пояс; гипертрихоз; кардиомиопатия; гепатомегалия; спленомегалия; нависающий лоб; длинное туловище; короткие конечности.

Дети с диабетической фетопатией значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что выражается развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением.

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих правил. До достижения стабильной ремиссии сахарного диабета следует воздержаться от беременности.

Все женщины с сахарным диабетом I и II типа, планирующие беременность, за 5-6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

При планировании беременности следует исключить следующие ситуации, при которых беременность, вообще, противопоказана: диабет у обоих супругов; наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета; сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза; сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе, смерть или рождение детей с аномалиями развития при условии хорошо компенсированного во время беременности сахарного диабета; прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если: возраст пациентки старше 38 лет; уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12 %; на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.

Ведение беременных с сахарным диабетом

В процессе ведения беременных с сахарным диабетом следует придерживаться следующих принципов. Необходимо совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина. Женщина должна соблюдать и избегать физических и эмоциональных перегрузок.

Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. Женщины с сахарным диабетом должны придерживаться индивидуально разработанной диеты, полностью покрывающей потребности матери и плода.

Они должны получать в достаточном количестве и микроэлементы. В первой половине беременности пациентка должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине – еженедельно. Кроме того, при выявлении беременности у женщин с сахарным диабетом I и II типа, пациентка должна быть неоднократно госпитализирована.

Первая госпитализация – на ранних сроках беременности (желательно в 4-6 недель беременности). Задачами госпитализации являются: полное клиническое обследование; коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения; уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета; решение вопроса о возможности вынашивания беременности; выявление и лечение акушерской патологии, исследования состояния фетоплацентарного комплекса; консультация генетика.

Вторая госпитализация осуществляется в 12-14 недель, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний. Третья госпитализация – на 23-24-й неделе беременности. Ее задачами являются: коррекция доз инсулина; контроль течения диабетических микроангиопатий; выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии; оценка состояния фетоплацентарного комплекса; проведение курса профилактической терапии.

Четвертая госпитализация – на 30–32-й неделе беременности с целью: коррекции инсулинотерапии; контроля за течением осложнений диабета; оценки состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов исследования; оценки состояния иммунитета; проведения профилактики дыхательных нарушений у новорожденного; подготовки к родоразрешению; выбора срока и метода родоразрешения.

УЗИ проводят в сроки 15-20 недель (для исключения грубых пороков развития), 20-23 недели (для исключения пороков сердца), 28-32 недели (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами – для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов. На сроке 15-20 недель определяют уровень АФП в сыворотке.

Периодически определяют уровень гемоглобина, а в III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов. Необходимо придерживаться специально разработанной диеты. Исключить легкоусвояемые углеводы.

Пищу принимают 5-6 раз в день с интервалами 2-3 ч. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения – 7 кг. Единственным надежным методом диагностики гестационного сахарного диабета является часовой пероральный глюкозотолерантный тест с 50 г глюкозы, который необходимо проводить всем женщинам в 24-28 недель беременности.

При наличии факторов риска по развитию диабета тест проводят при первом посещении врача, а далее повторяют в 24-28 недель. При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуется. При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы.

При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных. При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 недель его повторяют каждые 4 недели.

Пациенткам с выявленным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы – контроль уровня глюкозы продолжают определять каждые 2 недели.

При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию. Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель.

Учитывая возможность крупного плода, если в 38 недель беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют. Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы). При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно.

Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие: выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности; тазовое предлежание плода; наличие крупного плода; прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.

Источник: http://www.art-med.ru/articles/list/art215/

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации: диабет при беременности

Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

Тема беременности у женщин с сахарным диабетом вызывает горячие споры среди врачей, пациентов, среди родственников этих женщин. Многие медицинские работники считают сахарный диабет и беременность несовместимыми. Понятно, что решить проблему беременности при сахарном диабете только запретами нельзя.

Внимание!

Один из выходов – это обучение больных сахарным диабетом девочек-подростков управлению диабетом как можно с более раннего возраста. Рекомендуется обсуждать проблему беременности при сахарном диабете с 11–12 летнего возраста. Обучение девочек лучше проводить вместе с их мамами.

До открытия инсулина в 1922 г. беременность и, тем более, рождение ребенка больной диабетом были редкостью. Из-за длительной и постоянной гипергликемии менструальные циклы у большинства женщин, больных диабетом, были нерегулярными и ановуляторными.

В настоящее время нельзя уверенно говорить, является ли вызванное сахарным диабетом нарушение половой функции первично овариальным или возникает вторичный гипогонадизм вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Имеются сообщения об изменениях в секреции гонадотропинов у женщин с сахарным диабетом и нарушениями половой функции.

Обнаружено достоверное снижение лютропина. Данные о секреции фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) неоднозначны (у одних женщин с сахарным диабетом он в пределах нормы, а у других снижен базальный уровень секреции ФСГ). Обнаружено нарушение цикличности секреции гонадотропинов и половых гормонов в течение менструального цикла.

Если же беременность и наступала (кстати, в период до 1922 г. в мировой литературе было найдено 103 сообщения о больных сахарным диабетом матерях), то риск для матери и ребенка был очень высок. Материнская смертность составляла 50 %, перинатальная гибель плода – 70–80 %.

С введением в практику инсулина удалось в первую очередь существенно снизить материнскую смертность. Перинатальная же смертность оставалась высокой.

Сегодня материнская смертность среди больных диабетом беременных в развитых зарубежных странах такая, как и среди беременных без диабета, хотя перинатальная смертность на 2–4 % превышает аналогичный показатель среди детей, рожденных женщинами без диабета. К сожалению, в России ситуация намного хуже. Беременность при диабете по-прежнему рассматривается как сопряженная с высоким уровнем риска для матери и ребенка.

Сахарный диабет может быть у женщины как до беременности (прегестационный), так и развиться во время беременности (гестационный). В первом случае эмбрион подвергается метаболическому стрессу с момента зачатия и испытывает отрицательное воздействие материнского заболевания, способное спровоцировать формирование врожденных дефектов плода.

Если сахарный диабет развивается во время беременности, то, как правило, это бывает во 2-й половине беременности (после 24–28 недель), и в этом случае он не оказывает влияния на эмбрион на начальных этапах развития (первые 9–12 недель беременности у эмбриона – это органогенез и дифференцировка клеток) и, как правило, не вызывает врожденных уродств и дефектов. Прогноз для матери и ребенка более благоприятен.

Синонимы, обозначающие сахарный диабет при беременности:

• Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) - инсулинозависимый сахарный диабет.
• (СД 2 типа) - инсулинонезависимый сахарный диабет.
• Гестационный сахарный диабет (ГСД) - диабет беременных.
• Прегестационный сахарный диабет - сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.

КОД ПО МКБ-10:

• Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет (СД).
• Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД).

Дополнительные индексы:

• Е10(Е11).0 - с комой;
• Е10(Е11).1 - с кетоацидозом;
• Е10(Е11).2 - с поражением почек;
• Е10(Е11).3 - с поражением глаз;
• Е10(Е11).4 - с неврологическими осложнениями;
• Е10(Е11).5 - с нарушениями периферического кровообращения;
• Е10(Е11).6 - с другими уточнёнными осложнениями;
• Е10(Е11).7 - с множественными осложнениями;
• Е10(Е11).8 - с неуточнёнными осложнениями;
• Е10(Е11).9 - без осложнений.
• O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

Эпидемиология сахарного диабета при беременности

Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики).

В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).

Классификация диабета у беременных

Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:

• Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет (СД) 1 типа, сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД).
• Гестационный сахарный диабет (ГСД).

Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):

1. сахарный диабет лёгкой формы - сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;

2. сахарный диабет средней тяжести - сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без
осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:

3. сахарный диабет тяжёлой формы - лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;

4. сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД)

Классификация гестационного сахарного диабета

В зависимости от применяемого метода лечения:

• компенсируемый диетотерапией;
• компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

• компенсация;
• декомпенсация.

Этиология сахарного диабета при беременности

Аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционным процессом вирусной природы или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне определённой генетической предрасположенности.

Сахарный диабет (СД) 2 типа - заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стресс).

Патогенез

В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток начинается развитие аутоиммунного процесса в виде воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками, приводящего к деструкции изменённых β-клеток. Разрушение 80–90% функциональных β-клеток приводит к клинической манифестации сахарного диабета (СД) 1 типа.

Патогенетически сахарный диабет (СД) 2 типа - гетерогенная группа нарушений обмена веществ, что определяет значительную клиническую неоднородность заболевания. Сочетание чрезмерного питания, малоподвижного образа жизни, генетической предрасположенности на фоне нарушения секреции инсулина приводит к тканевой резистентности и гиперинсулинемии.

Для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с ожирением и инсулинорезистентностью также характерны дислипопротеидемии, особенно гиперприглицеридемия, поскольку избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию липропротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени.

По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности.

У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Патогенез осложнений гестации и последствия для плода при сахарном диабете

В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома.

Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.

Профилактика

Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Профилактику гестационного диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия).

Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью и навыкам инсулинотерапии.

Клиническая картина

Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития этих осложнений.

Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны или неспецифичны. Возможна незначительная гипергликемия натощак, иногда происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.

У беременных с сахарным диабетом поздний гестоз начинается с 20–22-й недели гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии.

Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода. Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода.

Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета

Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) - поздний гестоз (60–70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременные роды (25–60%), диабетическая фетопатия (44–83%).

Диагностика

Необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД).

При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные
исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);
• содержание общих липидов и холестерина в крови;
• коагулограмма;
• гемостазиограмма;
• посев мочи;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• анализ мочи по Зимницкому;
• проба Реберга;
• гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;
• гликемический профиль;
• глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;
• анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:

• суточный мониторинг артериального давления (АД);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия;
• кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.

Профилактика осложнений

Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и
перинатальных осложнений:

• самопроизвольный аборт;
• гестоз;
• многоводие;
• преждевременные роды;
• гипоксия и внутриутробная гибель плода;
• макросомия плода;
• задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;
• родовой травматизм матери и плода;
• высокая перинатальная смертность.

Для предупреждения патологического воздействия нарушений, вызванных сахарным диабетом (СД), необходимо создание специализированных акушерских центров «сахарный диабет и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары. В группу высокого акушерского риска пациенток с сахарным диабетом (СД) относят, учитывая их отношение к следующим группам:

Профилактика осложнений прегестационного диабета

Профилактика осложнений прегестационного диабета основана на пропаганде прегравидарной подготовки женщин с сахарным диабетом (СД), которая включает информирование о риске, связанном с беременностью на фоне сахарного диабета (СД).

Риск последствий для матери:

• прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе;
• учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий;
• осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей);
• родовой травматизм.

Риск последствий диабета для плода и новорождённого:

• макросомия;
• высокая перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной);
• родовой травматизм;
• возникновение пороков развития (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного);
• развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).

Подготовка к беременности включает также обучение пациенток в «школах диабета» по структурированной программе. Следует добиться идеальной компенсации диабета за 3–4 мес до зачатия (гликемия натощак - 3,3– 5,5 ммоль/л, через 1 ч - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды - менее 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин не выше 6,5%). Для достижения этой цели важно использовать только генноинженерные человеческие инсулины.

Внимание!

Практикуют перевод пациенток, больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, с сахароснижающих препаратов для приёма внутрь на инсулинотерапию. (Использование сахароснижающих препаратов для приёма внутрь в первом триместре беременности - не абсолютное показание к прерыванию беременности, однако требует обязательной генетической консультации.)

Назначают консультацию акушера-гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика, проводят диагностику и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета (СД), подбор гипотензивной терапии (с учётом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов.

Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полинейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Обязательно проведение исследования глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для уточнения стадии диабетической ретинопатии и определения показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки.

Диабетическую катаракту, операцию экстракции хрусталика в отсутствие других тяжёлых осложнений сахарного диабета (СД) не считают противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. При перинатальных потерях предыдущих беременностей, рождении детей с аномалиями развития, привычном невынашивании, а также сахарном диабете (СД) 1 типа обязательно проведение генетического консультирования обоих супругов.

Выполняют анализы на заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП), санируют очаги инфекции. Крайне желательно прекращение курения до зачатия. Проводят лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, за 2–3 мес до планируемого зачатия назначают фолиевую кислоту, препараты йода.

После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Беременность для больных сахарным диабетом (СД) абсолютно противопоказана при следующих состояниях:

• тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.
• тяжёлая ишемическая болезнь сердца.
• прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Кроме этого, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих случаях:

• женщина старше 38 лет;
• сахарный диабет (СД) у обоих супругов;
• сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;
• сочетание сахарного диабета (СД) с активным туберкулёзом лёгких;
• повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности сахарным диабетом (СД);
• гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;
• диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;
• хронический пиелонефрит;
• плохие социально-бытовые условия.

Многолетний опыт указывает, что сочетание многоплодной беременности и сахарного диабета (СД) 1 типа нежелательно для вынашивания беременности. Автономные формы диабетической нейропатии среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие этих осложнений у больной сахарным диабетом (СД) 1 типа свидетельствует о тяжёлом течении и недостаточной компенсации заболевания, что считают основанием для воздержания от планирования и вынашивания беременности.

Мониторинг беременных с сахарным диабетом (СД) с целью профилактики гестационных осложнений включает строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена.

Лечение и ведение беременности при сахарном диабете

Успешное лечение сахарного диабета (СД) невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях, поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти обучение в школах для больных сахарным диабетом (СД) по структурированной программе.

Больные, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний.

Обязательно соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, эпизодов гипогликемии, величины артериального давления (АД), наличия белка и ацетона в моче, динамики массы тела.

Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант - проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают:

• гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л;
• гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л;
• гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр).

Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей 11–12 ммоль/л.

При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови свидетельствует о нарушении азотвыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной в стационар.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту.

Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности - необходимое условие профилактики врождённых пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода.

Гиперинсулинемия плода - причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия.

Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении β-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорождённого. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции - пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

• акушер-гинеколог - осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;
• эндокринолог - каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания - чаще;
• терапевт - каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;
• офтальмолог - каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.
• невролог - 2 раза в течение беременности.

Регулярное проведение лабораторных исследований включает определение следующих параметров:

• суточная протеинурия: в I триместре - каждые 3 нед, во II триместре - каждые 2 нед, в III триместре - каждую неделю;
• креатинин крови: каждый месяц;
• проба Реберга: каждый триместр;
• общий анализ мочи: каждые 2 нед;
• гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждый месяц во II триместре и каждые 2 нед в III триместре;
• гормональный профиль щитовидной железы: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т4, антител (АТ) к ТПО в сыворотке крови;
• содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждый месяц. Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений.

Выполняют необходимые инструментальные исследования:

• ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед - исследование кровотока в пуповине и аорте плода;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8–12 нед беременности, при выявлении патологии - каждый триместр.

Нужно помнить, что состояние свёртывающей системы крови у беременных при сахарном диабете (СД) 1 типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторных нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формы плацентарной недостаточности. Для раннего выявления патологии гемостаза проводят следующие исследования:

• тромбоэластографию;
• определение времени толерантности крови к гепарину;
• исследование активности факторов протромбинового комплекса;
• определение концентрации эндогенного гепарина и антитромбина-III;
• исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов.

Учитывая высокий риск развития ДВС-синдрома у беременных, страдающих сахарным диабетом (СД), полное исследование коагулограммы необходимо проводить каждый месяц. Для оценки степени поражения фетоплацентарного комплекса определяют агрегационную активность тромбоцитов на коллаген каждые 2 нед.

Среди всех факторов гемостаза у беременных с сахарным диабетом (СД) 1 типа наиболее точно отражает степень повреждения фетоплацентарного комплекса изменение агрегационной активности тромбоцитов. О выраженных нарушениях в состоянии плода свидетельствует снижение максимальной амплитуды агрегатограммы на индукцию коллагеном на 22,5% и менее, угла наклона кривой на 42 градуса и менее.

У беременных с прегестационным сахарным диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (гестоз). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с сахарным диабетом (СД) целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (АД).

Исследование в первый раз проводят на 18–24-й неделе гестации, при отсутствии изменений - в 32–34 нед. При выявлении артериальной гипертензии и назначении гипотензивной терапии целесообразно повторить суточное мониторирование артериального давления (АД) через 7–10 дней для оценки эффективности лечения. Показания к проведению суточного мониторирования артериального давления (АД) в другие сроки - эпизоды повышения артериального давления (АД), отёки, протеинурия.

Внимание!

При среднесуточных показателях систолического артериального давления (АД) менее 118 мм рт.ст., диастолического артериального давления (АД) - 74 мм рт.ст. у беременных нет нужды в проведении систематической гипотензивной терапии. При более высоких суточных показателях антигипертензивная терапия необходима.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно.

Целесообразно продлить исследование до 28 ч с последующим исключением первых 4 ч наблюдения из обработки (повышенная эмоциональная лабильность некоторых женщин приводит к длительному привыканию к аппарату).

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете (ГСД) состоит в своевременном обнаружении и адекватной коррекции сдвигов углеводного обмена. Лечение начинают с подбора индивидуальной диеты в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Диетические рекомендации должны быть адекватны метаболическим потребностям матери и плода.

Из питания следует исключить продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов во избежание значительного повышения содержания глюкозы в крови. Желательно, чтобы пища включала большое количество нерафинированных углеводов с достаточным содержанием клетчатки (балластные вещества замедляют всасывание глюкозы из кишечника в кровь). Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела).

Диета при гестационном сахарном диабете (ГСД) рассчитана на частые небольшие приёмы пищи и направлена на предупреждение гипергликемии после еды и кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном содержании глюкозы в крови и отсутствии гюкозурии свидетельствует об активизации липолиза вследствие недостаточного поступления углеводов в организм беременной. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.

Прибавка массы тела у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) должна составлять не более 10–12 кг за беременность, у женщин с ожирением - не более 7–8 кг.

Критерии компенсации гестационного сахарного диабета (ГСД) - содержание глюкозы крови натощак менее 5,3 ммоль/л, через час после еды - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч - менее 6,7 ммоль/л. Если гликемия после еды на фоне строго соблюдения диеты превышает указанные показатели на протяжении 1–2 нед, пациентке показана инсулинотерапия. Дополнительные показания к назначению инсулина при гестационном сахарном диабете (ГСД) - макросомия плода, признаки диабетической фетопатии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - утолщение и отёк подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия.

Для инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете (ГСД) необходимо использовать только препараты рекомбинантного человеческого инсулина. Поскольку у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) собственная продукция инсулина чаще всего сохранена и покрывает базальную потребность, для нормализации углеводного обмена достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи (4–6 ЕД 3 раза в день). По мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может возрастать.

Особенности лечения осложнений гестации

Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарная недостаточность, невынашивание, гестоз и др.) основано на применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам. Лечение осложнений гестации по триместрам

Госпитализацию беременной с сахарным диабетом в стационар осуществляют по следующей схеме.

• 1-я госпитализация в стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками в I триместре беременности. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), выявление сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия и полинейропатия) и сопутствующей экстрагенитальной патологии, прохождение «школы диабета». Пациенток с сахарным диабетом (СД) 2 типа, получающих сахароснижающие препараты для приёма внутрь, госпитализируют для подбора инсулинотерапии при выявлении беременности.
• 2-я госпитализация в стационар акушерского профиля на 19–20-й неделе гестации. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование функции фетоплацентарного комплекса, выявление и профилактика акушерской патологии.
• 3-я госпитализация больных 1 и 2 типом сахарного диабета (СД) на 35-й неделе беременности, больных гестационным сахарным диабетом (ГСД) - на 36-й неделе. Цель - подготовка матери и плода к родам, родоразрешение.

Лечение осложнений беременности (антифосфолипидный синдром, гиперандрогения, гипотиреоз, угроза прерывания беременности) проводят по стандартным схемам. Применение глюкокортикоидов у беременных с сахарным диабетом (СД) допустимо, но требует коррекции дозы инсулина.

Для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре преимущественно используют синтетические прогестины, не повышающие концентрацию глюкозы в крови (прогестерон натуральный микронизированный, дидрогестерон), во II и III триместрах при угрозе преждевременных родов возможно применение β-адреномиметиков с соответствующей коррекцией дозы инсулина.

Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД), примененяют β- адреноблокаторы (преимущественно селективные), препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин).

Для профилактики фетоплацентарной недостаточности всем пациенткам трижды в течение беременности проводят курс метаболической и адаптогенной терапии. Лечение фетоплацентарной недостаточности проводят вазоактивными препаратами (дипиридамол) с применением эссенциальных фофолипидов, антигипоксантов (пирацетам, актовегин), возможно выполнение ингаляций гепарина натрия.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При ослаблении родовой деятельности применяют окситоцин на фоне кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Для предотвращения родовой травмы плода в результате затруднённого выведения плечиков акушерское пособие оказывают между потугами после проведенной эпизиотомии.

При многоводии в родах показана ранняя амниотомия для предотвращения выпадения петель пуповины. Показания для кесарева сечения в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6–8 ч от начала регулярной родовой деятельности.

В родах обязательно применение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток и антигипоксантов. В послеродовом периоде особое внимание следует уделить профилактике инфекционных осложнений, после операции кесарева сечения необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами группы цефалоспоринов.

Показания к консультации других специалистов

При развитии гестоза показана консультация окулиста (для выявления изменений на глазном дне) и невролога (для исключения отёка головного мозга).

Показания к госпитализации

При выявлении осложнений беременности госпитализация необходима независимо от срока беременности.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по динамике лабораторных показателей. При лечении гестоза дополнительно учитывают результаты суточного мониторирования артериального давления (АД), при фетоплацентарной недостаточности - параметры гормонального профиля, данные ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии, признаков внутриутробного страдания плода (по данным кардиомониторного наблюдения).

Выбор срок и метода родоразрешения

Для больных любыми типами сахарного диабета оптимальный для плода срок родоразрешения - 37–38 нед беременности.

После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитывать шевеления плода (в течение часа утром и вечером), проводить кардиотокографию (КТГ) (после 37 нед целесообразно проводить исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённого при риске преждевременных родов.

Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета.

Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (возникновение множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитие признаков почечной недостаточности).

Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учётом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают капельницу с 5% раствором глюкозы таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5– 8,3 ммоль/л.

Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1–3-й день после родов, в этот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляют при переходе на обычный режим питания. Через 7–10 дней после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня.

В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

Информация для пациентки

Противопоказаний к естественному вскармливанию при сахарном диабете 1 типа практически нет. Исключение могут составлять тяжёлые осложнения сахарного диабета - например, прогрессирование диабетической нефропатии, требующие применения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко. Для прекращения лактации можно применить дофаминомиметики по общепринятой схеме.

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания следует продолжить инсулинотерапию, поскольку применение сахароснижающих препаратов для приёма внутрь может привести к гипогликемии у ребёнка.

После прекращения лактации необходимо организовать консультацию эндокринолога для подбора сахароснижающей и симптоматической терапии.

Внимание!

При сахарном диабете 1 и 2 типа следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск возникновения гипогликемии), необходимости контроля уровня гликемии, мониторинга сосудистых осложнений, артериального давления (АД), массы тела. Желателен подбор контрацепции сроком на 1,5–2 г.

Сохранение гипергликемии или потребности в инсулине у больных гестационным сахарным диабетом после родов расценивают как манифестацию истинного сахарного диабета. Приблизительно 25–50% женщин, перенёсших гестационный сахарный диабет, со временем заболевают истинным сахарным диабетом.

Всех женщин, переболевших гестационным сахарным диабетом, следует обследовать по методике стандартного ПГТТ с 75 г глюкозы через 6–12 нед после родов для диагностики имеющихся нарушений углеводного обмена. При нормальных цифрах гликемии назначают повторное обследование ежегодно, при выявлении нарушенной толерантности к углеводам - каждые 3 мес. Во время последующих беременностей у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе риск повторного возникновения заболевания повышен.

Специалисты достаточно оптимистично оценивают возможности молодых людей с диабетом иметь семью, здоровых детей, радоваться всему, что привносит в жизнь человека любовь, секс. Сахарный диабет и беременность взаимно неблагоприятно влияют друг на друга. Любая беременность предъявляет к её организму повышенные требования. Организм женщины с сахарным диабетом не всегда с этим справляется, потому что у неё уже есть метаболические и гормональные нарушения. Часто у женщины развиваются на фоне беременности осложнения диабета, которые даже могут привести к инвалидизации. Поэтому очень важно, узнать и ответственно подойти к контролю уровня сахара в крови до и во время положения. Это необходимо для рождения здорового малыша и избежания осложнений у матери.

Что касается диабета который впервые появляется или впервые становится заметным во время беременности именуемый как . Он развивается из-за определенного гормонального фона и метаболических особенностей беременности. В 95% случаев этот диабет исчезает после родов. Однако у некоторых женщин, около 5 процентов он остается. Если у женщины был диабет во время беременности, риск в последствии заболеть другой формой диабета, а это обычно 2 тип, для нее повышается.

По статистике гестационный тип развивается примерно у 3% беременных, притом он больше встречается у женщин старше 25 лет. Поэтому если у вас присутствуют такие факторы риска как: наследственность или избыточный вес, планирование беременности до 25 лет уменьшает риск развития этого недуга.

Симптомы и признаки диабета беременных, как правило, слабо выражены и не угрожают жизни женщины. Однако это состояние может создать проблемы для младенца, включая гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) и синдром угнетения дыхания. Также, женщины с диабетом чаще страдают токсикозом, опасным для жизни как матери, так и ребенка.

Для контроля уровня глюкозы в крови, некоторым женщинам в критический период приходится принимать инсулин, однако большинству и помогают справиться с диабетом.

Дополнительные обследования

Ультразвуковые обследования позволяют проверить, как развивается зародыш, и оценить его размер и вес. Эта информация дает возможность решить, следует ли рожать ребенка обычным способом или может потребоваться кесарево сечение.

Стоит сделать электрокардиограмму, чтобы проверить состояние сердца, анализы, контролирующие работу почек, наличие кетонов в моче. Регулярно проводить проверки зрения, чтобы не допустить развития диабетической ретинопатии. Женщинам у которых уже есть , нужно проверяться по меньшей меря раз в месяц, поскольку беременность не редко ускоряет развитие этого заболевания.

Также могут быть назначены специальные , например такие, как уровень альфа-фетопротеина, чтобы выявить возможные спинномозговые дефекты.

В целом женщины с обычным диабетом или диабетом беременных нуждаются в повышенном внимании врачей, особенно к контролю уровня сахара в крови и осложнениям, связанным с беременностью

Возможные осложнения при беременности у людей с диабетом

При сахарном диабете более часто, чем у лиц, не имеющих этого заболевания, наблюдается патологическое течение беременности:

• поздние токсикозы;
• недонашивание;
• многоводие.

В различных стадиях сахарного диабета, в том числе и в стадии преддиабета, имеет место частая гибель плодов. В отдельных клиниках она колеблется от 7,4 до 23,1%. Однако при оценке исхода беременности у больных сахарным диабетом необходимо учитывать состояние компенсации нарушений обмена в течение беременности. При компенсации, достигнутой до 28 недель беременности, гибель плода составила 4,67%. Частота смерти плодов резко повышалась, если компенсация была достигнута позднее 28 недельного срока беременности, и составляла 24,6% . В группе беременных, поступивших с декомпенсированным сахарным диабетом непосредственно в родильное отделение, гибель плода была у 31,6%. При компенсации, достигнутой в первый триместр беременности и стойко удерживаемой в последующие ее периоды, смерть плодов снизилась до 3,12%. Гибель плодов у беременных с декомпенсированным в течение беременности диабетом достигала в среднем 12,5%.

Одной из основных причин более частой гибели плодов у женщин, больных сахарным диабетом, являются развивающиеся функциональные и морфологические изменения плаценты, которые обычно коррелируют с патологическими изменениями в организме матери. У больных сахарным диабетом часто отмечается параллельно с развитием крупных плодов увеличение веса плаценты; имеются данные о повышении при этом в крови уровня плацентарного лактогена.

Электронномикроскопические исследования позволяют обнаружить в плаценте утолщение базальной мембраны капилляров. В ней развиваются дистрофические и дегенеративные изменения, создающие угрозу для жизни ребенка. Прогностически неблагоприятным признаком в отношении жизнедеятельности плода является падение уровня плацентарного лактогена в крови и уменьшение экскреции с мочой эстриола.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия — это когда глюкоза крови проходит через плацентарный барьер и поступает к плоду. Общее количество жидкости в организме снижено, но после рождения в результате повышенного расщепления гликогена происходит перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, чем объясняется отек подкожной клетчатки. В ответ на это у плода начинается гиперплазия поджелудочной железы. Но так как инсулин обладает анаболическим эффектом, дети, как правило, рождаются крупными, в связи с гиперинсулинемией развивается гормональный дисбаланс, они диспропорциональны:

• с большим плечевым поясом;
• маленькой мозговой частью головки;
• одутловаты.

Они не соответствуют своему гестационному возрасту, то есть отстают в развитии на 2-3 недели.

Дети от диабетических матерей имеют более выраженный метаболический ацидоз при рождении, по сравнению со здоровыми детьми, и процесс метаболической адаптации у них продолжается дольше. Тяжелый ацидоз, как правило, сочетается с гипогликемией, превышающей физиологическую гипогликемию новорожденных. При резкой гипогликемии могут наблюдаться различные неврологические симптомы:

• беспокойство;
• тремор;
• судороги.

Эти нарушения обычно проходят после введения глюкозы. Для предупреждения гипогликемических состояний у новорожденных, матери которых больны диабетом, целесообразно вводить им через рот каждые 2 ч раствор глюкозы. Наиболее распространенными нарушениями у детей, родившихся от больных диабетом женщин, являются респираторные расстройства. Часто развиваются гиалиновые мембраны легких, что может привести к гибели новорожденных. Летальность в первые дни жизни у этих детей составляет 4-10%. Ее удается значительно снизить коррекцией метаболических нарушений у новорожденного и тщательной компенсацией диабета у матери во время беременности до 1%.

Новорожденные от больных диабетом матерей значительно отличаются от здоровых детей. У них могут быть пороки развития, увеличенная печень, неравномерное созревание различных органов. Адаптация у них снижена, легочная ткань недоразвита, инсулин вырабатывается больше, чем нужно, и возникают гипогликемии. Выписываются они где-то на 10 день, а некоторые переводятся для дальнейшего выхаживания в другие больницы.

Инсулин при беременности

В течение первых трёх месяцев большинство беременных женщин не испытывают никакой необходимости в изменении предписанного им количества инсулина, однако у некоторых женщин в этот период возникает , и назначенное им количество инсулина должно быть уменьшено.

Под влиянием гормональных изменений в течение последующих месяцев беременности может наблюдаться , и, следовательно, его количество должно быть увеличено для поддержания уровня сахара крови от 4 до б ммоль/л. К концу беременности принимаемое количество инсулина может в отдельных случаях увеличиться в 2-3 раза по сравнению с количеством до беременности. Ведь хорошо известно, что уровень сахара крови может изменяться и у беременных женщин, не болеющих диабетом.

Инсулин не проходит через плаценту и, следовательно, не попадает в систему кровообращения плода. Поэтому его употребление во время беременности совершенно безопасно.

Выводы

При беременности следует проверять не только уровень сахара крови, но и количественное содержание кетонов в моче. Появление кетоновых тел в моче означает их повышенный уровень в крови. При их довольно высоком уровне они могут проходить через плаценту и проникать в систему кровообращения плода, оказывая влияние на развитие его головного мозга, а при большом количестве кетонов в крови плод может погибнуть. Это еще одна из причин, почему строгий контроль за содержанием сахара в крови столь важен в период беременности.

Хотя беременность — радостный период в жизни женщины, для ее организма она является огромным стрессом. Это приводит к тому, что, при наличии предрасположенности и благоприятных факторов, у будущей матери может развиться или проявиться какое-либо заболевание. К таким относится и сахарный диабет.

Что такое сахарный диабет?

Для поддержания жизнедеятельности клеткам человеческого организма необходима (сахар). Она является своеобразным топливом, которое попадает в клетку, благодаря инсулину (гормону поджелудочной железы). Сахар в крови (глюкоза) образуется в двух случаях: из пищи, содержащей углеводы, и в результате распада запаса глюкозы (гликогена), который находится в печени.

Сахарный диабет — это заболевание, при котором наблюдается абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, но, в то же время, отмечается повышенный (глюкозы) в крови. При этом нарушается обмен веществ, и происходят патологические изменения в различных органах и тканях. Например, при сахарном диабете отмечаются поражения мелких сосудов глаз (возможна слепота), почек, кожи, мышц, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Более того, при сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что, возможно, является одной из причин частых бактериальных осложнений. Все это приводит к тому, что больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду, потребление увеличенного количества жидкости, обильное мочевыделение, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области промежности, нарушение сна. У них выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу.

Почему развивается гестационный сахарный диабет?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это нарушение углеводного обмена, которое впервые возникает или впервые распознается во время беременности. Вообще, изменение углеводного обмена во время беременности обоснованно. Связано это с тем, что растущий плод нуждается в энергетическом материале, главным образом, в глюкозе. Более того, частично блокируется действие инсулина в результате увеличения уровня гормонов беременности (в первую очередь, прогестерона), что сильно проявляется после 20 недели беременности. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа здоровой беременной женщины вырабатывает повышенное количество инсулина. Если клетки поджелудочной железы не справляются с повышенной для них нагрузкой, то возникает относительный или абсолютный дефицит инсулина и развивается гестационный сахарный диабет.

Но стоит отметить, что гестационный сахарный диабет развивается не у всех. К его развитию существует предрасположенность, которая реализуется под воздействием некоторых . К ним относят избыточный вес или ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, возраст матери более 25 лет, принадлежность к определенной этнической группе (азиаты, африканцы, испанцы), отягощенный акушерский анамнез. Кроме того, риск развития сахарного диабета у беременных возникает, если предыдущий малыш при рождении весил более 4-4,5 кг, или же, если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности).

Особенности течения сахарного диабета у беременных

Беременность существенно влияет на течение сахарного диабета. Сначала, в первом триместре беременности, наблюдается улучшение течения болезни (уровень глюкозы в крови уменьшается). В это время дозу инсулина уменьшают на 1/3. Но уже вначале второго триместра (с 13-ой недели), наоборот, наблюдается ухудшение течения болезни, и дозу инсулина приходится увеличивать. Уже в третьем триместре (начиная с 32-ой недели и до родов) вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%.

В период родов показатели сахара в крови могут колебаться как в одну, так и в другую сторону. Например, под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) его количество может увеличиваться. В то же время, роды — сложный физический процесс, приводящий к утомлению. В результате траты энергии уровень сахара может существенно снижаться. Это все приводит к тому, что во время родов врачи проверяют уровень глюкозы в крови женщины каждые два часа. После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7-10-му дню достигая того уровня, что был до беременности.

Ведение беременности при сахарном диабете

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. Если состояние здоровья беременной удовлетворительное, ее госпитализируют в стационар трижды.

Впервые — на ранних сроках беременности. Тогда проводится полное обследование и, исходя из результатов, принимается решение о целесообразности сохранения беременности. Тогда же решают, каким должно быть профилактическое лечение и как проводить компенсацию сахарного диабета.

Вопрос о возможности или невозможности сохранения беременности поднимают потому, что при сахарном диабете существует ряд противопоказаний. Среди них — различные состояния и заболевания. Например, быстро прогрессирующие сосудистые осложнения, наличие инсулинрезистентных и лабильных форм сахарного диабета, наличие сахарного диабета у обоих родителей, сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.

Вторая госпитализация в стационар производится при сроке 20-24 недель. Как мы отмечали выше, этот период характеризуется ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности. В это время необходимо провести соответствующее лечение и тщательную коррекцию дозы инсулина.

Третий раз беременную с сахарным диабетом госпитализируют при сроке 32-34 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Диабет во время беременности не у всех больных протекает одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей беременности особых изменений в картине заболевания не отмечается.

К каким осложнениям может привести заболевание во время беременности?

У таких женщин риск развития позднего токсикоза беременных (отеки, повышение , нарушение функции почек и мозгового кровообращения) существенно выше. Нередко заболевание поражает половые органы, из-за чего у женщин происходят самопроизвольные аборты, внутриутробная гибель плода.

Как заболевание влияет на развитие плода и состояние ребенка после рождения?

К сожалению, повышенный уровень сахара крови у матери негативно сказывается на развитии плода. У него отмечаются осложнения, называемые диабетической фетопатией. Наиболее частым осложнением является крупный плод, у которого большинство органов структурно недоразвиты и частично не могут выполнять свои функции. Все это приводит к ряду расстройств у малыша (дыхательные, неврологические, сердечно-сосудистые). Также у таких детей отмечается низкий уровень сахара крови, что требует вливания глюкозы и других специальных растворов уже через несколько часов после рождения. В 20% случаев при рождении, наоборот, встречается другая крайность — малая масса тела.

В первые дни жизни у детей, рожденных от матерей с ГСД, проявляется развитие желтухи, отмечается значительная потеря массы тела и медленное ее восстановление. У таких малышей отмечается большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. Если беременная во время вынашивания ребенка не получала надлежащего ухода и лечения, то смертность в первые недели после рождения наблюдается в 70-80% случаев. Если же за женщиной вели специализированное наблюдение, то эта цифра снижается до 15%.

Чтобы предотвратить влияние гестационного сахарного диабета на течение беременности и развитие плода, необходим тщательный уровня сахара в крови, соблюдение соответствующей диеты и лечение.

Лечение сахарного диабета

Если у больной сахарным диабетом беременность не прерывают, назначается необходимое введение инсулина и соблюдение специальной диеты. Диета предполагает, что рацион беременной с ГСД должен содержать уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г на 1 кг массы тела). Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. Диета должна быть полноценной в отношении . Питание должно быть дробным (желательно 8 раз в день). За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить в весе не более 10-12 кг.

Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. При этом очень важно строго соблюдать необходимый временной промежуток между инъекцией и приемом пищи.

Препараты, применяющиеся для лечения сахарного диабета, во время беременности противопоказаны. Тем не менее, при легких формах заболевания допустимо применение фитотерапии. Например, можно приготовить такой отвар: 60 г листьев черники залить литром кипятка, настоять 20 минут, процедить и пить по 100 мл 4-5 раз в день.

Беременным для нормализации уровня сахара рекомендуются легкие и пешие прогулки.

Беременность у женщин при диабете протекает с осложнениями. Будущий ребенок может родиться с патологиями, которые возникнут в период формирования плода. Могут начать развиваться различные инфекции. Очень часто дети рождаются слабенькими и не выживают. Беременность и сахарный диабет любого типа могут протекать параллельно.

Медики различают три типа сахарного диабета:

1. Если диабет 1 типа – это инсулинозависимый диабет;
2. При установлении 2 типа – это инсулиннезависимый СД.

Когда диагностируют диабет 3 типа – манифестный диабет. Этот вид болезни начинает развиваться после 28 недели вынашивания ребенка. В этот период в организме женщин нарушается переработка глюкозы.

Инсулинозависимый тип болезни можно обнаружить еще в детском возрасте, для этого делают анализ крови. У взрослых женщин проявляется инсулиннезависимый вид, не ранее 30 лет. Гестационный диабет встречается довольно редко.

У беременных с диагнозом сахарный диабет происходит обострение симптомов болезни. Осложнения появляются практически у 50 процентов беременных женщин.

В начале течение беременности, особых изменений в самочувствии не наблюдается. Организм хорошо воспринимает углеводы и происходит увеличение выработки инсулина поджелудочной. Содержание сахар в крови у женщин приходит в норму, поэтому можно уменьшить количество применяемого инсулина. Но брать кровь на анализ нужно регулярно.

На второй половине срока беременности ухудшается восприятие углеводов из-за активизации деятельности некоторых гормонов. Пациентка начинает замечать активизацию симптомов диабета. Повышается уровень глюкозы, и она может появиться в моче, начинает развиваться кетоацидоз. Поэтому нужно увеличить дозу вводимого инсулина.

На последних неделях самочувствие беременных женщин с сахарным диабетом улучшается. Нормализуется уровень глюкозы, количество вводимого инсулина приходит к обычной норме, такие результаты должен показывать анализ крови.

В момент родов ситуация может стать критической. Анализ крови будет показывать уровень сахара, он или увеличивается, а может и резко уменьшается. Сразу после рождения ребенка повышенный уровень глюкозы нормализуется, но в течение 5 дней может измениться.

Обычно беременность у женщин на первоначальном этапе проходит без обострения симптомов сахарного диабета. Но могут встречаться и исключения. Иногда существует угроза выкидыша. На поздних сроках может появиться осложнение в виде нарушения работы почек, досрочные роды, многоводие, недостаток кислорода будущему ребенку, инфицирование мочеполовых органов.

Проявление осложнений и ухудшение самочувствия беременной происходит из-за нескольких факторов:

• Плод достигает больших размеров;

Если будущая мама болеет диабетом – это может сказаться на здоровье и развитии будущего ребенка. У таких детей существуют некоторые особенности:

• Лицо будет иметь круглую форму, его можно назвать луноликим;
• На лице под кожей будет много жира;
• На лице, руках и ногах проявляется большое количество небольших кровоизлияний;
• Отечность;
• Синюшный оттенок кожи;
• Недоразвитость многих органов и их систем.

Довольно часто дети рождаются слабыми и умирают. Но всем этим осложнениям встречаются у женщин, которые не принимали нужное лечение. Это происходит практически у 80% беременных с диабетом без нужной медикаментозной терапии. При правильном наблюдении и необходимой медицинской помощи возможность серьезных патологий и смертности среди таких детей снижается до 15%. Отдельные медицинские учреждения снизили этот показатель до 7%.

Дети, рожденные от женщин с сахарным диабетом, сложнее адаптируются к самостоятельной жизни. У них может быть склонность к пониженному давлению, патологических изменений в составе крови, нестабильным увеличением веса, склонность к различным инфекционным заболеваниям.

В период беременности нельзя отказываться от применения инсулина, чтобы болезнь не начала прогрессировать.

Очень важно при беременности своевременное выявление развития любой формы сахарного диабета. Появление ребенка должно происходить по плану:

• Перед зачатием ребенка получить консультацию у врача, чтобы оценить возможность женщины выносить ребенка;
• Обязательно соблюдать все указания врача в период вынашивания, в момент родов и на восстановительном этапе;
• Относиться серьезно к профилактическим мерам сахарного диабета и восстановлению после родов;
• Не прекращать лечение сахарного диабета;
• Выполнять все указания по уходу за малышом;
• Контролировать уровень сахара в крови у женщины и новорожденного;
• В случае необходимости принимать срочные реанимационные меры;
• В питании должна соблюдаться специальная диета;
• Если будет рекомендовать госпитализации в период беременности не отказываться от нее;
• Обязательно своевременно встать на учет в женской консультации.

Обычно беременным женщинам с диагнозом сахарный диабет предлагают госпитализацию в определенные сроки.

• В начале беременности может понадобиться обследование. Лучше его проводить в условиях клиники. Нужно принять решение о целесообразности сохранения беременности и приемлемых мерах по лечению сахарного диабета;
• Второе предложение может поступить в промежутке от 20 до 25 недели. Эта мера будет нужна, если женщина начинает себя хуже чувствовать. Начинают проявляться осложнения и необходимо провести корректировку количества необходимого инсулина;
• В третий раз вопрос о госпитализации может стать актуальным на 34 или 35 неделе. Это необходимо для наблюдения за поведением плода и полным контролем самочувствия беременной. Также можно запланировать день родов и выбрать их способ.

У больных диабетом женщине могут быть противопоказания к беременности:

• Если у женщин быстро развиваются осложнения сахарного диабета и нарушается работа сосудистой системы. Ухудшается зрение и нарушается работа почек. Это осложнит развитие будущего ребенка и может пагубно сказаться на здоровье беременной;
• При диагностировании сахарного диабета 2 типа или его течение с резкими колебаниями уровня глюкозы в крови;
• Если сахарным диабетом больны будущая мама и папа;
• При диагностировании сахарного диабета и резус-сенсибилизации у беременной. Это может стать причиной различных осложнений.
• Если у беременной установлен туберкулез легких на фоне сахарного диабета. Осложнения могут быть очень серьезными.

При обнаружении противопоказаний к вынашиванию ребенка проводится искусственное прерывание беременности. Это можно сделать до 12 недели.

Правила для беременных при сахарном диабете

1. Очень тщательно проводить лечение, применяемое при сахарном диабете. Контролировать углеводный обмен. Поддерживать уровень сахара в крови от 3,3 ммоль на литр до 4,4 ммоль на литр. После приема пищи допускается увеличение показателей, но не более 6,7 ммоль на литр.
2. Контролировать все обменные процессы в организме.
3. Применение специальной диеты. Она предусматривает питание, которое будет составлять по калорийности от 1500 до 2000 калорий. Немного больше половины нужно употреблять углеводов, около 55%, жиры около 30% и приблизительно 15% белков. Обязательно должны присутствовать витамины и минеральные вещества.
4. Проводить профилактику любых родовых осложнений.

При течении беременности на фоне сахарного диабета могут развиваться нарушения работы почек. Это происходит из-за повышения артериального давления. В этом случае нужно контролировать вес, проводить анализ мочи и обязательно соблюдать рекомендованный режим дня.

Установление срока рождения ребенка происходит в индивидуальном порядке. Это зависит от течения беременности, появления патологий, развития будущего ребенка и предполагаемых осложнениях при родах. Обычно роды происходят в сроки от 37 до 38 недели. Но довольно часто сроки не отличаются от общепринятых.

Без особых показаний роды проходят естественным путем. Для этого применяется обезболивание. При этом обязательно контролируется уровень сахара, не реже чем один раз в 2 часа.

Подготовка родов при сахарном диабете

Роды при сахарном диабете обладают некоторыми особенностями и требуют подготовки.

• Беременная женщина должна подготавливать родовые пути. Разрезать родовой пузырь. Обязательно подготовить обезболивающие препараты;
• Использовать окситоцин, чтобы родовая деятельность неожиданно не прекратилась.
• Это делают при открытии матки на 6-8 см;
• Контролировать уровень возможность поступления кислорода к будущему ребенку и следить за состоянием крови у матери;
• При необходимости вводить инсулин каждые 2 часа, при диабете 2 типа;
• Если появляется угроза нормальному течению родов нужно принимать решение о проведении операции.

Несоблюдение любой из этих рекомендаций приводит к сложному течению родов. Ребенок, испытывающий проблемы с дыханием, может родиться с серьезными патологиями. Однозначного показания к проведению кесаревого сечения при сахарном диабете нет. Но при необходимости применяют этот способ рождения ребенка.

Осложнения при беременности и сахарном диабете

У беременной женщины, которая болеет сахарным диабетом, могут развиваться осложнения, при этом их развитие происходит интенсивно.

Это может быть:

• Неправильное расположение ребенка перед родами;
• Будущий ребенок имеет большой вес;
• У плода плохое снабжение кислородом может развиваться гипоксия.

В процессе родов могут понадобиться реанимационные меры. Это будет зависеть от течения родов, состояния мамы и ребенка. Сразу после рождения может понадобиться ввести ребенку глюкозу. Это делают через вену в пуповине. Повторяют такие инъекции через 2 часа, 3 — 6 часов. Потом после анализа крови устанавливают норму, которую нужно вводить каждый день.

О предрасположенности женщин к за­болеванию диабетом можно думать в сле­дующих случаях:

• если оба родителя женщины больны диабетом,
• если ее однояйцовый близнец - ди­абетик,
• если ранее у женщины рождались дети с массой тела больше 4500 г,
• если женщина страдает ожирением,
• если у нее были привычные выкиды­ши,
• при многоводии,
• при глюкозурии (обнаружении саха­ра в моче).

О том, что женщина страдает сахарным диабетом, чаще всего бывает известно еще до беременности, но диабет может впервые проявиться во время вынашивания малы­ша.

Симптомы заболевания

Инсулин оказывает влияние на все ви­ды обмена веществ. При недостатке этого гормона нарушается усвоение глюкозы, увеличивается ее распад, результатом чего является повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия) - основной приз­нак сахарного диабета.

Больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду, потребление уве­личенного количества жидкости (более 2 л), обильное мочевыделение, повышенный или пониженный аппетит, слабость, поху­дание, зуд кожи, особенно в области про­межности, нарушение сна. У них выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу.

Для диагностики сахарного диабета не­обходимы лабораторные исследования, прежде всего определение количества са­хара в крови. Диагноз «сахарный диабет» может быть поставлен при уровне глюкозы в крови, взятой натощак из вены, выше 7,0 ммоль/л или в крови, взятой из пальца, вы­ше 6,1 ммоль/л. Такой уровень и называет­ся гипергликемией.

Подозрение на наличие сахарного диа­бета возникает при уровне глюкозы в кро­ви натощак в пределах 4,8-6,0 ммоль/л. Тогда необходимо проведение более сложного глюкозотолерантного теста - этот тест позволяет исследовать реакцию организма на введение дополнительного количества глюкозы. При изначальной гипергликемии диагноз ясен и тест прово­дить не нужно. Определять сахар в крови следует в начале беременности ежене­дельно, а к концу беременности - 2- 3 раза в неделю.

Вторым важным показателем сахарно­го диабета является обнаружение сахара в моче (глюкозурия), но при одновременном наличии гипергликемии (повышения уров­ня сахара в крови). Глюкозурия без гиперг­ликемии нередко встречается у здоровых женщин и носит название «глюкозурия бе­ременных». Это состояние не является признаком болезни.

Выраженный сахарный диабет наруша­ет не только углеводный, но и жировой об­мен. При декомпенсации сахарного диабе­та появляется кетонемия (увеличение в крови количества продуктов жирового об­мена - кетоновых тел, в том числе ацето­на), и ацетон находят в моче.

При стабильно нормальном уровне са­хара в крови и нормализации глюкозотолерантного теста считают, что сахарный диа­бет находится в состоянии компенсации.

Сахарный диабет протекает с пораже­нием многих органов и систем организма: страдают мелкие сосуды глаз, почек, кожи, мышц, нервной системы, желудочно-ки­шечного тракта.

Особенно опасно заболевание глаз - диабетическая ретинопатия, сопровождаю­щаяся прогрессирующим падением остро­ты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и уг­рожающая слепотой. Поражение почек проявляется повышением артериального давления, наличием белка в моче, отеками, ухудшением зрения, хронической почечной недостаточностью (нарушение внутренней среды организма, вызванное необратимой гибелью ткани почек), которая в этом слу­чае развивается раньше, чем при других за­болеваниях почек. Сахарный диабет спосо­бствует появлению и другой почечной па­тологии, особенно связанной с инфекцией: пиелонефрита, цистита. При сахарном диа­бете наблюдается ослабление иммунной системы, что, возможно, является одной из причин частых бактериальных осложнений.

Сахарный диабет поражает и половые органы. У женщин отмечаются самопроиз­вольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.

Опасным осложнением беременности являются коматозные состояния. Могут развиться кетонемическая (другое назва­ние - диабетическая) и гипогликемическая комы, при которых больная теряет соз­нание. Причинами ком могут быть наруше­ния диеты (избыточное или недостаточное потребление углеводов) и неадекватная уровню глюкозы крови доза инсулина - завышенная или недостаточная.

Различают 3 степени тяжести сахарно­го диабета:

1 степень (легкая): гипергликемия на­тощак меньше 7,7 ммоль/л; нормализация уровня сахара в крови может быть достиг­нута с помощью одной диеты.

2 степень (средняя): гипергликемия натощак меньше 12,7 ммоль/л; для норма­лизации уровня сахара в крови недостаточ­но диеты, нужно лечение инсулином.

3 степень (тяжелая): гипергликемия натощак больше 12,7 ммоль/л, выражены сосудистые поражения органов, имеется ацетон в моче.

Особенности течения заболевания у беременных

Во время беременности течение сахар­ного диабета существенно изменяется. Можно выделить несколько стадий этих изменений.

1. В I триместре беременности про­исходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, и это может привести к развитию гипоглике­мии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 1 / 3 .
2. С 13 недель беременности наблю­дается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к ко­ме. Дозу инсулина необходимо увеличить.
3. С 32 недель беременности и до ро­дов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэто­му дозу инсулина уменьшают на 20-30%.
4. В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; может развиться гипергликемия под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проделан­ной физической работы, утомления жен­щины.
5. После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7-10-му дню послеродового периода дос­тигая того уровня, что был до беременности.

В связи с такой динамикой патологичес­кого процесса женщину госпитализируют для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности:

1. в первые недели, как только бере­менность будет диагностирована, для оцен­ки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета;
2. 20-24 недели, когда ухудшается течение болезни;
3. в 32 недели для компенсации сахарного диабе­та и решения вопроса о сроке и ме­тоде родоразрешения.

Беременность неблагоприятно влияет на те­чение сахарного диабета. Прогрессируют сосудистые заболевания, в частности диабетическая ретинопатия ди­агностируется у 35% больных, диабетичес­кое поражение почек способствует присое­динению гестоза - осложнения беремен­ности, проявляющегося повышением арте­риального давления, появлением отеков, белка в моче, повторению обострений пие­лонефрита.

Беременность у женщин, больных са­харным диабетом, протекает с большим ко­личеством серьезных осложнений. Гестоз развивается у 30-70% женщин. Он про­является преимущественно повышением артериального давления и отеками, но не­редки и тяжелые формы гестоза вплоть до эклампсии (судорожные приступы с поте­рей сознания). При сочетании гестоза и ди­абетического поражения почек опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться почечная недостаточность вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе у больных диабе­том составляет 18-46%.

Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15-31% женщин в 20-27 недель беременности или раньше. Но при осуществлении тщательного наблюдения и лечении угроза спонтанного выкидыша не пре­вышает таковую у здоровых женщин. Преждевременные роды часты, женщины, боль­ные диабетом, редко донаши­вают до срока родов. У 20- 60% беременных может быть многоводие. При многоводии часто диагностируют пороки развития плода и мертворождаемость (у 29%). Внутриутробная гибель плода происходит обычно в 36-38 недель беременности. Чаще это случается при крупном плоде, проявлениях диабета и гес­тозе. Если многоводие и пороки развития плода диагностированы во время беремен­ности, то, возможно, врачи поставят вопрос о родовозбуждении в 38 недель.

Роды не всегда протекают благополуч­но для матери и плода из-за крупных раз­меров последнего, обусловливающих трав­матизм - как материнский, так и детский.

Частота послеродовых инфекционных осложнений у больных диабетом сущест­венно выше, чем у здоровых женщин. Наб­людается недостаточная лактация.

Из-за ухудшения течения болезни во время беременности и увеличения частоты осложнений беременности не все женщи­ны, страдающие сахарным диабетом, могут благополучно перенести беременность и роды. Беременность противопоказана:

1. при диабетических микрангиопатиях (поражении мелких сосудов различных органов),
2. при инсулинорезистентных формах болезни (когда лечение инсулином не по­могает),
3. при заболевании диабетом обоих супругов (велика опасность наследствен­ного заболевания ребенка),
4. при сочетании диабета и резус-конф­ликта (состоянии, при котором эритроциты резус-положительного плода разрушаются антителами, выработанными в организме резус-отрицательной матери),
5. при сочетании диабета и активного туберкулеза,
6. при наличии в прошлом у женщины повторных мертворождений или детей, ро­дившихся с пороками развития.

Если беременность протекает благопо­лучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными и про­водятся через естественные родовые пути. При недостаточно компенсированном диа­бете или при осложненном течении бере­менности проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель. Нередко у боль­ных сахарным диабетом возникает необхо­димость оперативного родоразрешения пу­тем кесарева сечения.

Дети у женщин, больных сахарным ди­абетом, рождаются крупными за счет жи­ровой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабети­ческая фетопатия: отечность, цианоз (си­нюшная окраска кожи), лунообразное ли­цо (округлое лицо из-за особенностей от­ложения жира), избыточное отложение жира, незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем послеродо­вом периоде, что проявляется развитием желтухи, значительной потерей массы те­ла и медленным ее восстановлением. Дру­гая крайность - гипотрофия плода (ма­лая масса тела) - встречается при сахар­ном диабете в 20% случаев.

Врожденные пороки развития наблюда­ются в 2-4 раза чаще, чем при нормаль­ной беременности. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете явля­ются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диа­бетическая патология сосудов. Нельзя иск­лючить и генетические причины. Предпо­лагают, что уже на самых ранних этапах бе­ременности гипергликемия нарушает фор­мирование органов. В 5 раз чаще, чем у здоровых женщин, рождаются дети с поро­ками сердца, нередко с поражениями по­чек, мозга и кишечными аномалиями. Не­совместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев.

Предродовые нарушения развития уда­ется выявить путем специальных исследо­ваний.

Риск развития сахарного диабета у потомства при заболевании диабетом од­ного из родителей составляет 2 - 6%, обоих - 20%.

Лечение

Женщина, больная диабетом, должна еще до беременности под наблюдением врача достичь полной компенсации диабета и поддерживать это состояние на всем про­тяжении беременности.

Основной принцип лечения сахарного диабета во время беременности - стрем­ление к полной компенсации заболевания путем адекватной инсулинотерапии в соче­тании с рациональным питанием.

Диета беременных, больных сахарным диабетом, обязательно согласовывается с врачом-эндокринологом. Она содержит уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60 - 70 г) и нор­мальное или даже увеличенное количест­во белков (1-2 г на 1 кг массы тела); энергетическая ценность - 2000-2200 ккал. При ожирении требуется субкало­рийная диета: 1600-1900 ккал. Очень важно ежедневно потреблять одно и то же количество углеводов. Прием пищи должен совпадать по времени с началом и максимальным действием инсулина, поэ­тому больные, принимающие комбинированные препараты инсулина (пролон­гированный и простой инсулин), должны получать продукты, богатые углеводами, через полтора и 5 часов после введения инсулина, а также перед сном и при про­буждении. Запрещается употребление быстро всасывающихся углеводов: саха­ра, конфет, варенья, меда, мороженого, шоколада, тортов, сладких напитков, ви­ноградного сока, манной и рисовой каш. У беременных с диабетом без ожирения такая диета способствует нормализации массы тела новорожденных. Питание бе­ременной, страдающей сахарным диабе­том, должно быть дробным, желательно 8 раз в день. За время беременности больная сахарным диабетом должна при­бавить в весе не более 10-12 кг.

В диете беременных, больных сахар­ным диабетом, необходимы витамины А, группы В, С, и D, фолиевая кислота (400 мкг в день) и йодид калия (200 мкг в день).

Если через 2 недели лечения диетой хо­тя бы дважды цифры глюкозы окажутся повышенными, переходят на инсулинотерапию. Слишком быстрый рост плода да­же при нормальном уровне сахара в крови также является показанием для лечения инсулином. Доза инсулина, количество инъекций и время введения препарата наз­начаются и контролируются врачом. Во избежание липодистрофий (отсутствия подкожной клетчатки в местах инъекций) вводить инсулин в одно и то же место сле­дует не чаще 1 раза в 7 дней.

При легких формах сахарного диабета допустимо применение фитотерапии. Гипогликемическими свойствами обладает целый ряд растений. Например, можно листья черники (60 г) заварить в литре кипятка, настоять 20 мин, процедить; пить по 100 мл 4 - 5 раз в день, длитель­но, под контролем сахара крови. Можно использовать следующий сбор: 5 г струч­ков фасоли без семян, 5 г листьев черни­ки, 5 г резаной овсяной соломы, 3 г льня­ного семени, 2 г измельченного корня ло­пуха смешать, залить 600 мл кипятка, ки­пятить 5 мин, настоять 20 мин, проце­дить. Пить по 50 мл 6 раз в день 4-6 ме­сяцев.

Кроме диеты и инсулина больным са­харным диабетом полезна физическая нагрузка в этом случае работающие мышцы потребляют глюкозу и содержа­ние сахара в крови уменьшается. Бере­менным в качестве физических упражне­ний рекомендуются пешие прогулки.

Больные сахарным диабетом должны пользоваться для самоконтроля глюкометром, диагностическими полосками, однако ставить диагноз сахарного диабе­та на основании этих исследований нель­зя, т.к. они недостаточно точны.

Все описанное выше относится к са­харному диабету 1-го типа - это диабет, который возникает в молодом возрасте, при нем всегда нарушено образование инсулина в поджелудочной железе. Зна­чительно реже у беременных встречают­ся диабет 2-го типа и диабет беременных.

Сахарный диабет 2-го типа возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения. При этой форме сахарного ди­абета состояние органов размножения почти не нарушается. Однако риск разви­тия диабета у потомства очень велик. Женщины, больные сахарным диабетом 2-го типа, как правило, рожают при доно­шенной беременности.

Антидиабетические средства (не инсу­лин) в виде таблеток, которыми лечат диа­бет 2-го типа, противопоказаны беремен­ным: они переходят через плаценту и ока­зывают повреждающее действие на плод (вызывая формирование пороков разви­тия плода), поэтому при диабете 2-го типа беременным также назначают инсулин.

Сахарный диабет беременных встре­чается у 4% женщин. Эта форма сахар­ного диабета развивается во время бере­менности, проходит вскоре после ее окончания. Он развивается у тучных жен­щин при наличии диабета у родственни­ков. На его наличие может указывать отягощенный акушерский анамнез (са­мопроизвольный выкидыш, мертворождение, многоводие, рождение в прошлом крупных детей). Выявляется эта форма диабета с помощью специальной пробы на толерантность к глюкозе, чаще в 27 - 32 недели беременности. Диабет бере­менных исчезает через 2-12 недель пос­ле родов. В течение последующих 10-20 лет у этих женщин нередко развивается диабет как хроническое заболевание. Бе­ременность при диабете беременных про­текает так же, как при диабете 2-го типа.

Приблизительно 25% женщин с диабе­том беременных нуждаются в инсулинотерапии.

Беременность - серьезное испыта­ние для здоровья женщины, болеющей сахарным диабетом. Для благополучного ее завершения требуется скрупулезное выполнение всех рекомендаций врача-эндокринолога.