Токсикоз – патологическое состояние, возникающее во время беременности и проходящие с её разрешением. Этиологическим фактором явл плодное яйцо. Ранний токсикоз обычно наблюдается в 1 приместре и проходит ко 2 триместру.
Патогенез : Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.
(нарушение реакции материнского организма на импульсы со стороны плодного яйца, повышение возбудимости рвотного центра и слюноотделительного центра.
Гормональная перестройка)
Группы риска: хронические заболевания ЖКТ, аборт в анамнезе, стрессовые состояния, негативное отношение к беременности
Клиника
Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).
Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает у 50-60% беременных Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.
При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние удовлетворительное. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Больная теряет в массе не более 3 кг, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.
II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.
III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.
Лечение
Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.
Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов
Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.
Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др.
Внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.
Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.
Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.
Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.
Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.
Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.
Зуд беременных (pruritus gravidarum) может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения.
Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В1 и В6, общее ультрафиолетового облучения.
Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.
Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.
Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.
Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени.
Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.
Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.
Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.
Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.
Показанием для прерывания беременности являются:
непрекращающаяся рвота;
нарастающее обезвоживание организма;
прогрессирующее снижение массы тела;
прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
выраженная тахикардия;
нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;
желтушное окрашивание склер и кожи.
Ранний токсикоз беременных - это распространенное патологическое состояние, которое связано с беременностью, развивается в первом триместре и характеризуется различными множественными нарушениями. Наиболее постоянными из них являются расстройство функций центральной нервной системы, нарушения функционирования сосудистой системы и обменных процессов. Как облегчить течение токсикоза и можно ли с ним справиться?
Причины токсикоза
Единого мнения о причинах и патогенезе патологии среди ученых нет. Ни у кого не вызывает сомнения только один этиологический фактор - наличие и развитие плодного яйца и отдельных его компонентов. Это подтверждается и тем, что в случаях их удаления по каким-либо причинам происходит резкое прекращение токсикоза на ранних сроках.
В отношении же механизмов развития раннего токсикоза были предложены различные теории - нейрогенная, нейроэндокринная, рефлекторная, аллергическая, иммунная, кортиковисцеральная. Наиболее популярным считается представление о токсикозе как о синдроме дезадаптации организма, возникшем в результате быстро изменившихся условий его функционирования. В развитии синдрома участвуют множественные механизмы, которые, по возможности, учитываются при решении вопроса о том, что делать при развитии патологии.
Хотя бы общее правильное представление о механизмах развития заболевания позволяет понять, как с ним бороться. В развитии раннего токсикоза большую роль играют функциональное состояние центральной нервной системы и нарушения во взаимоотношении ее с функционированием внутренних органов, особенно пищеварительного тракта. Эти нарушения выражаются в преобладании процессов возбуждения в подкорковых структурах центральной нервной системы над процессами торможения.
Преобладание процессов возбуждения большинство авторов связывают с нарушением функционирования рецепторного аппарата внутренних половых органов женщины, обусловленным различными хирургическими вмешательствами, перенесенными интоксикациями и воспалительными заболеваниями, предшествующими абортами, выкидышами и т. д.
Не исключено и влияние на ранних сроках гестации нарушения физиологической связи между организмом женщины и трофобластом, функциями которого являются имплантация плодного яйца, обеспечение эмбрионального питания, связывание материнских антител и препятствие их попаданию в плодный кровоток.
В подкорковых структурах головного мозга, в ретикулярной формации, продолговатом мозге расположены тесно связанные между собой центры обоняния, слюноотделения, рвотный, дыхательный и сосудодвигательный центры.
Из-за изменений в рецепторном аппарате матки или в проводящих нервных путях поступающие с периферических отделов нервной системы в головной мозг (на фоне преобладания процессов возбуждения) импульсы могут иметь извращенный характер, что и вызывает неадекватную ответную реакцию других центров мозга.
В связи с этим рвотному акту обычно предшествуют такие признаки, как чувство тошноты, усиление слюноотделения, а также вегетативные расстройства в виде спазма периферических сосудов, проявляющегося бледностью кожных покровов, увеличением частоты сердечных сокращений и углублением дыхания.
Определяющими звеньями в патогенезе болезни считаются нарушения нейроэндокринной регуляции всеми видами обмена веществ, а также частичное или полное голодание и обезвоживание организма.
В случае прогрессирования рвоты или слюнотечения возникает расстройство водно-солевого баланса с преимущественным дефицитом ионов калия, постепенно нарастает обезвоживание. На этом фоне нарушаются также белковый, углеводный и жировой виды обмена, расходуются запасы гликогена в печени и мышцах, активизируются процессы катаболизма (распада), снижается масса тела.
В этих условиях невозможно физиологическое окисление жирных кислот, в результате чего происходит накопление недоокисленных продуктов обмена жиров, что приводит к повышению в крови кетоновых тел, нарушается кислотно-щелочной состав крови со сдвигом в кислую сторону и снижается насыщение крови кислородом.
Эти общие изменения вначале носят функциональный характер. Но по мере их нарастания нарушаются функции печени, почек, легких, сердца и центральной нервной системы.
Вегетативные расстройства на ранних сроках беременности могут быть обусловлены и гормональным дисбалансом в организме женщины, в частности, в связи с увеличением концентрации хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). В пользу этого факта свидетельствуют более частый, а также более сильный токсикоз на ранних сроках беременности при и пузырном заносе, при которых показатели содержания ХГЧ в крови особенно высокие.
Провоцируют развитие раннего токсикоза в основном:
- предшествующие воспалительные заболевания эндометрия и придатков матки;
- хронические заболевания желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы;
- другие хронические заболевания (почек, печени, эндокринопатии и т. д.);
- глистные инвазии;
- отсутствие психологической подготовки к беременности, нервно-психическая неустойчивость, повышенная возбудимость, стрессовые ситуации и депрессивные состояния (даже незначительно выраженные), перенесенные травмы головного мозга (сотрясение, ушиб);
- наследственная предрасположенность;
- неустойчивое артериальное давление;
- острые инфекционные заболевания;
- избыточная масса тела.
Как проявляется токсикоз на ранних сроках
Ранний токсикоз при беременности может проявляться различными формами. Наиболее частые из них - это рвота беременных и птиализм (обильное слюноотделение), реже встречаются дерматозы, преимущественно в виде зуда беременных. Другие формы ранних гестозов, такие как дерматозы в виде экземы, герпетиформного импетиго и пр., остеомаляция (размягчение костей), бронхиальная астма беременных, полиневрит, судорожный синдром, острая жировая дистрофия печени встречаются крайне редко.
Когда начинается токсикоз на ранних сроках беременности?
Наиболее частые его проявления в виде рвоты и птиализма сопровождают беременность с 5-й – 6-й недели. Они встречаются у 50-60% беременных женщин, но в большинстве случаев переносятся ими легко и не представляют собой никакой угрозы для организма. Из них в медицинской помощи при токсикозе на ранних сроках беременности нуждаются только 8-10% женщин.
Сколько длится ранний токсикоз беременных?
Это зависит от сопутствующих неблагоприятных факторов и индивидуальных особенностей организма женщины. Чем раньше это патологическое состояние развивается, тем оно тяжелее протекает и дольше длится. Как правило, тошнота, рвота, избыточное выделение слюны прекращаются самостоятельно к 12 – 13-й неделе беременности, когда заканчиваются процессы формирования плаценты. В редких случаях период адаптации организма к беременности длится несколько дольше - до 14 — 15-й недели.
Рвота беременных
При нормальном течении беременности тошнота и рвота могут появляться 2-3 раза на протяжении дня, но обычно - в утренние часы. Такие явления не приводят к нарушению общего состояния. Некоторые женщины отмечают, так называемый, «вечерний токсикоз», который ничем не отличается от тошноты, рвоты или избыточного выделения слюны в утренние часы.
Этот термин не является характеристикой отдельной формы патологии и имеет только бытовое значение. Симптоматика в вечернее время возникает в результате психологического переутомления к концу рабочего дня, нарушения режима питания, избыточного приема пищи в вечернее время, отсутствия прогулок на свежем воздухе.
Многими врачами эти симптомы рассматриваются как физиологические и не требующие оказания специальной медицинской помощи. Часть авторов непосредственно гестозом считают состояние, при котором тошнота и рвота не связанны с приемом пищи, появляются несколько раз в день и часто сопровождаются гиперсаливацией, изменением общего самочувствия, снижением аппетита и массы тела, извращением вкуса и обоняния.
Выраженность патологического состояния позволяет выделить различные степени тяжести, в зависимости от которых избирается основное средство от токсикоза на ранних сроках. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных:
- I степень - легкая;
- II степень - средней тяжести;
- III степень - тяжелая (чрезмерная рвота).
Легкая степень
Нарушения носят, преимущественно, функциональный характер. Частота рвоты в течение суток не превышает 5 раз, но при этом почти постоянно присутствует ощущение тошноты. Тошнота и рвота обычно связаны с неприятным запахом или приемом пищи, реже они возникают натощак. Это состояние приводит к снижению аппетита и подавленному настроению, апатии, снижению трудоспособности.
Снижение массы тела составляет в среднем менее 3 кг в течение 1 недели (до 5% от исходной массы тела). Иногда возможна очень незначительная сухость кожных покровов и слизистых оболочек. При этом общее состояние беременной женщины не нарушено, данные объективного осмотра и клинические исследования крови и мочи остаются в основном в пределах допустимой нормы.
Рвота I степени тяжести часто проходит самостоятельно или легко поддается лечению, но у 10-15% женщин эта патология приобретает более тяжелое течение.
Средняя степень
На этой стадии усиливаются нарушения функции центральной нервной системы, более выражены вегетативные, а также обменные расстройства, выражающиеся в сдвиге кислотно-щелочного состояния крови в сторону ацидоза.
Рвота уже не связана с приемом пищи и повторяется до 6-10 раз и более в 1 сутки. Масса тела за 10-14 дней в среднем снижается на 2-3 кг (от 6 до 10% исходной массы тела). Страдает общее состояние - появляются апатия и слабость, иногда (в редких случаях) температура тела повышается до 37,5 ° . Развивается умеренная сухость кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В 5-7% случаев отмечается легкая желтушность склер и кожных покровов, язык обложен белым налетом, возникают запоры, объем выделяемой мочи снижается до 700-800 мл.
Кроме того, появляется неустойчивость частоты сердечных сокращений, частота пульса увеличивается до 90-100 ударов в 1 минуту, умеренно снижается систолическое артериальное давление (до 110-100 мм. рт. ст.). В клинических анализах возможны незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, уменьшение содержания хлоридов, умеренная кетонурия (ацетон в моче). Адекватная терапия в условиях стационара почти всегда эффективна.
Если на ранних сроках беременности не уменьшить токсикоз на этой стадии, дисфункция центральной нервной и эндокринной систем (функция желтого тела, надпочечников, гипофиза), нарушения водно-электролитного состава крови и всех процессов метаболизма и т. д. в дальнейшем усугубляют метаболические расстройства и приводят к более тяжелому течению заболевания.
Чрезмерная рвота
Тяжелая степень раннего токсикоза встречается редко. Для нее характерны симптоматика выраженной интоксикации и нарушения всех видов обмена веществ, расстройство функции всех систем и органов, вплоть до дистрофических изменений в последних.
Рвота возникает при любых движения тела, приеме пищи или жидкости, повторяется до 20 и более раз в сутки, сопровождается постоянной тошнотой и обильным слюнотечением. Масса тела быстро снижается (за 1,5 недели в среднем на 8 кг). Состояние очень тяжелое - возникает отвращение к пище, появляются выраженная слабость, головокружение и головные боли, адинамия, иногда немотивированная эйфория.
Отмечаются выраженная сухость и низкий тургор кожных покровов, почти у 30% - их желтушность. Также отмечаются сухость и желтушность слизистых оболочек, что говорит об интоксикационном поражении печени, резкое уменьшение и даже исчезновение подкожного жирового слоя, густой налет на языке, а при осмотре полости рта ощущается ацетоновый запах.
Частота пульса более 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление (систолическое) - снижается до 100 и ниже, суточный объем выделяемой мочи составляет меньше 700 мл, отмечаются длительные запоры. Температура тела сохраняется на субфебрильных цифрах (у 40-80%), но иногда повышается до 38 ° . В клиническом анализе крови - повышенные гемоглобин (за счет сгущения крови), билирубин и креатинин, снижение общего белка и нарушение соотношения их фракций. В анализах мочи определяются повышенное число лейкоцитов, цилиндры и ацетон.
В тяжелых случаях без оказания адекватной медицинской помощи развиваются острая печеночно-почечная недостаточность, спутанность сознания, коматозное состояние с последующим летальным исходом.
Птиализм
Возникновение обильного слюнотечения объясняется теми же механизмами и раздражением центра слюноотделения. Кроме того, определенную роль играют и нарушения местного характера в слюнных железах и их протоках, связанные с процессами гормональной перестройки организма. В частности, эстрогены оказывают стимулирующий эффект на эпителий слюнных желез.
Слюнотечение как самостоятельная форма раннего гестоза встречается относительно редко. Чаще оно сопровождает рвоту, приводит к мацерации слизистой оболочки и кожи губ, оказывает негативное действие на психическое состояние, нарушает сон. Потеря слюны может достигать в течение суток 1 литра и более, в результате чего возможно умеренное обезвоживание организма, снижение общего белка и массы тела. Это проявление раннего токсикоза относительно легко поддается терапии.
Что же помогает от токсикоза на ранних сроках?
Принципы лечения
Лечение токсикоза на ранних сроках беременности (при легкой степени) осуществляется в амбулаторных условиях. Оно сопровождается обязательным постоянным наблюдением гинеколога за общим состоянием пациентки, контролем массы тела, а также лабораторными клиническими и биохимическими исследованиями крови и мочи. Женщине рекомендуются частые смены окружающей ее обстановки (прогулки на свежем воздухе, общение со знакомыми и т. д.).
Большое значение при токсикозе на раннем сроке беременности имеет правильное питание. Оно заключается в частом и дробном (малыми порциями) приеме пищи, который должен быть только по желанию. Пища должна быть комнатной температуры, хорошо обработанной и измельченной.
Принимать ее желательно в горизонтальном положении с приподнятым головным концом, особенно в утренние часы, а при «вечернем» токсикозе - соответственно в вечерние. Если даже запах приготовленных блюд вызывает тошноту, слюнотечение и рвоту, желательно около 3 дней соблюдать голод, но с приемом щелочных негазированных минеральных жидкостей («Ессентуки», «Боржоми»).
Диета при токсикозе на ранних сроках беременности должна состоять из разнообразных легко усваиваемых продуктов с богатым содержанием белков и микроэлементов и с исключением специй. Жидкости в виде минеральной воды без газа необходимо также употреблять ограниченными объемами 6 раз в течение дня. Уменьшению ощущения тошноты способствуют продукты с богатым содержанием витамина “B 6 ” - авокадо, куриные грудки, фасоль, рыба, орехи.
Из медикаментозных средств применяются витаминно-минеральные комплексы, легкие седативные средства растительного происхождения - настойка боярышника, пустырника, а также такие антигистаминные препараты, как Димедрол и Тавегил. Кроме того, рекомендуются таблетки от тошноты и рвоты - Торекан, Церукал, Тиэтилперазин, Метоклопрамид, Ондансетрон, а в стационаре - те же препараты внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно), а также нейролептики Дроперидол или Галоперидол. При обильном слюноотделении рекомендуется раствор атропина в каплях.
Таблетки от тошноты и рвоты при токсикозе
Также могут быть назначены сеансы психотерапии, иглоукалывания, курсы физиотерапии в виде ионофореза с ионами кальция, центральной электроанальгезии, ионофореза с новокаином или ионами брома на воротниковую зону и др.
Для лечения в домашних условиях используются и народные средства при токсикозе на ранних сроках, которые включают охлажденный отвар корня имбиря, жевание кусочков имбиря или семян фенхеля, являющихся достаточно эффективными противорвотными средствами, или настои листьев мелиссы, мяты, укропного семени, цветков ромашки.
Рекомендуются также травяные сборы, состоящие, например, из листьев лимона с травами мелиссы, чабреца, листьями душицы и цветками лаванды. Уменьшению выраженности тошноты и слюноотделения способствуют полоскания рта настоями шалфея, ромашки, отваром коры дуба, ментоловым раствором.
Случаи средней и тяжелой степени тяжести, стойкое сохранение субфебрильной температуры тела, присутствие в моче ацетона являются показанием для лечения в стационаре. В первые дни стационарного лечения назначаются покой, голодная диета, только внутривенное и внутримышечное введение витаминов и противорвотных средств и других препаратов, в связи с невозможностью их использования внутрь при частой рвоте. В программу лечения включаются также глюкокортикоидные стероиды (при тяжелом раннем токсикозе) внутривенно или внутримышечно.
Наиболее важным звеном стационарного лечения в устранении интоксикации являются восстановление объема жидкости и коррекция кислотно-щелочного состояния крови посредством внутривенной капельной (при необходимости - струйно-капельной) инфузионной терапии с использованием кристаллоидных (солевых и глюкозосодержащих) растворов и белковых заменителей.
Тяжелая степень патологического состояния является показанием для лечения в отделениях интенсивной терапии, а отсутствие эффекта или недостаточная эффективность проводимой терапии в течение трех суток - это прямое показание к искусственному прерыванию беременности.
Ранний токсикоз беременных (синоним - ранний гестоз) - это распространенная патология, развивающаяся в первом триместре беременности (до 12 недель) из-за нейроэндокринных нарушений в организме беременной женщины.
На сегодняшний день существует множество теорий, объясняющих причины возникновения токсикозов на ранних сроках беременности. Суть всех этих теорий сводится к тому, что с наступлением беременности в организме женщины происходят физиологические перестройки, которые регулируются нервной системой и гормонами. Гормоны вырабатывают плацента и железы внутренней секреции (гипофиз, щитовидная железа, половые железы и т.д). Ранний токсикоз возникает, главным образом, из-за сбоев в регуляции нейроэндокринной системы. Из-за этого организм беременной не может нормально адаптироваться к возникшей беременности и развивается токсикоз. Именно поэтому гинекологи называют токсикоз “болезнью адаптации”.
Причины раннего токсикоза беременных
Токсикоз начинается тогда, когда есть провоцирующие факторы:
Симптомы раннего токсикоза беременных чаще начинаются после того, как женщина узнает о своей беременности, примерно на 5-6 неделе беременности. Наиболее постоянными симптомами являются тошнота, рвота и повышенное слюнотечение. По разным оценкам около 60 % беременных имеют подобные симптомы на ранних сроках беременности.
В зависимости от выраженности рвотного симптома выделяют 3 степени тяжести токсикоза:
легкая степень раннего токсикоза беременных
- рвота до 5 раз в сутки,
ранний токсикоз беременных средней тяжести
– рвота до 10 раз в день,
тяжелая степень раннего токсикоза беременных
- неукротимая рвота до 25 раз в день.
При любой степени раннего токсикоза беременных наблюдается снижение массы беременной, при средней и тяжелой степени снижается артериальное давление, повышается пульс, возникает сонливость, слабость, раздражительность. Большинство беременных с токсикозом жалуются на сниженный аппетит, даже запах еды вызывает рвотный рефлекс. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, кожа становится дряблой и сухой.
При первых же признаках токсикоза необходимо срочно обратиться к акушеру-гинекологу.Тяжелая форма токсикоза представляет угрозу для жизни беременной и плода.
Диагностика раннего токсикоза при беременности
Постановка диагноза не представляет определенных сложностей и ставится на основании жалоб беременной. Чтобы врач смог оценить тяжесть токсикоза и назначить адекватное лечение, необходимо сдать анализы:
Клинический и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи.
При легкой степени раннего токсикоза все анализы должны быть в пределах нормы.
незначительно повышается уровень гемоглобина, лейкоцитов и гематокрита. Из-за нарушенного водно-электролитного баланса наблюдается гиперкалиемия и гипонатриемия. В моче определяют ацетон, увеличивается относительная плотность мочи.
При тяжелой форме раннего токсикоза беременных в лабораторных анализах отмечаются существенные отклонения от нормы.В анализе крови, помимо повышения гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов-снижается количество общего белка, глюкозы и СОЭ; повышается содержание мочевины, креатинина,АЛТ и АСТ. В моче выявляют белок, ацетон и кетоновые тела.
Лечение раннего токсикоза при беременности
При легкой форме раннего токсикоза беременных лечение проводят амбулаторно, при средней и тяжелой степени заболевания-показана госпитализация беременной. Соответственно, и лечение токсикоза будет варьроваться в зависимости от степени тяжести.
С легкой степенью токсикоза беременная может бороться в домашних условиях. Прежде всего необходим психологический и физический покой. Назначают седативные препараты – настойку пустырника или валерианы (по 25 капель 3 раза в сутки), витамины, гепатопротекторы (Хофитол, Эссенциале) и противорвотную терапию (Церукал). В большинстве случаев медикаментозное лечение этим ограничивается и самочувствие женщины существенно улучшается.
При токсикозе средней тяжести в стационаре беременной проводят инфузионную терапию с раствором глюкозы в сочетании с противорвотными препаратами, гепатопротекторами, витаминами и седативным лечением.
Лечение тяжелых форм токсикоза проводится в палате интенсивной терапии под строгим контролем гемодинамических показателей и лабораторных анализов. Внутривенно вводятся противорвотные препараты, инфузионная терапия в объеме до 3 л, гепатопротекторы и витамины. Если несмотря на проводимое лечение, состояние беременной не улучшается, то показано прерывание беременности из-за нарастающей полиорганной недостаточности.
Как избавиться от токсикоза при беременности
Особенности питания и образ жизни беременной при токсикозе – это целая наука! При точном соблюдении всех рекомендаций можно успешно избавиться от токсикоза или предотвратить его появление без приема каких-либо препаратов.
Питание, диета при раннем токсикозе беременных
Беременной рекомендуют придерживаться диеты - питаться часто и понемногу - по 5-6 раз в день. Пища должна быть теплой, не холодной и не слишком горячей. Рекомендуется временно исключить из рациона питания острую, кислую, жареную пищу, а также газированные напитки, поскольку это может спровоцировать тошноту и рвоту. Особенно это относится к беременным с хроническими заболеваниями пищеварительной системы.
Если тошнота и рвота все-таки беспокоят - рекомендуется сухая диета - крутое яйцо, печеный картофель с маслом, бутерброд с маслом и так далее. Старайтесь потреблять больше молочных продуктов, овощей, фруктов, рыбные блюда и отварное мясо.
Снять тошноту по утрам можно, пососав ржаной сухарик, и только потом вставать с постели. В течение дня пить минеральную воду небольшими глотками.
Помимо питания, рекомендуются каждодневные прогулки на свежем воздухе не менее часа. Ночной сон должен быть не менее 8 часов в сутки. Если днем тянет ко сну - лучше полежать, отдохнуть. И, как уже говорилось, рекомендуется по возможности ограничить психологические и физические нагрузки на организм.
Физиотерапия при раннем токсикозе беременных
Вне зависимости от степени тяжести токсикоза, в активную стадию заболевания и в период реабилитации полезны физиотерапевтические процедуры - эндоназальный электрофорез с витаминами группы В, гальванизация головного мозга курсом 8-10 процедур.
Нетрадиционные средства лечения раннего токсикоза беременных
Из нетрадиционных методов лечения при токсикозе применяют иглоукалывание и китайский точечный массаж. Особенно хорошо нетрадиционные методы действует на беременных, у которых токсикоз обусловлен психологическими причинами.
Народные средства лечения раннего токсикоза беременных
Народные средства очень эффективны при токсикозе беременных, особенно, при легких проявлениях заболевания. Наиболее эффективны при токсикозе настои из ромашки, мяты и мелиссы. 2 столовые ложки аптечной ромашки заливают кипятком (примерно пол литра) и оставляют на ночь в термосе. Утром процеживают и принимают 3 раза в день за 30 минут до еды. Мелиссу и мяту точно также заваривают и применяют. Можно добавить в настой ложку меда и лимона. Летом, когда есть свежая мята или мелисса, можно носить несколько листиков с собой и жевать их для снятия приступов тошноты.
Если приступы токсикоза сильно выражены - экспериментировать с народными средствами не следует, более целесообрано проконсультироваться с акушером-гинекологом. К тому же длительное и чрезмерное “налегание” на травы может снизить артериальное давление.
Осложнения раннего токсикоза:
Полиорганная недостаточность, которая при несвоевременном прерывании беременности может привести к летальному исходу;
- несвоевременное лечение раннего токсикоза может спровоцировать развитие позднего гестоза в конце беременности и отслойку плаценты.
Профилактика раннего токсикоза беременных
Профилактика токсикозов должна проводится до беременности, она включает в себя:
- своевременное лечение хронических заболеваний, провоцирующих токсикоз;
- отказ от абортов;
- здоровый образ жизни;
- психофизическая подготовка к предстоящей беременности.
Консультация врача акушера-гинеколога по теме ранний токсикоз беременных:
1. Меня постоянно тошнит, но рвоты нет. Что принимать?
Если рвоты нет,ничего пить не надо. Соблюдайте общие рекомендации. Кушайте нескольколь раз в день маленькими порциями, побольше отдыхайте.
2. Зависит ли выраженность токсикоза от пола ребенка?
Нет, не зависит.
3. У меня на 6 неделе беременности был сильный токсикоз. Сейчас 10 недель ничего не беспокоит. Это нормально? Я слышала, что токсикоз если начинается, то раньше 12 недель не пройдет.
Нормально, значит Ваш организм уже адаптировался к беременности.
4. У меня постоянная рвота - по 6 раз в день. Гинеколог предложила лечь в больницу, даже не посмотрев анализы. Может, все-таки можно дома полечиться?
Нет, при такой частой рвоте необходимо наблюдение и лечение в условиях стационара.
5. Я уже на 25 неделе беременности, но меня до сих пор тошнит. Дважды лежала в больнице из-за токсикоза, но так и не вылечили. Что делать?
Вам необходимо дополнительно обследоваться у невропатолога и гастроэнтеролога. Если никакой органической патологии нет, то скорее всего симптомы возникают из-за неправильного питания.
6. У меня беременность 8 недель, заболела гриппом. Постоянная рвота, уже похудела на 5 кг. Что принимать?
Не нужно заниматься самолечением. Срочно обратититесь к гинекологу, в вашем случае показано стационарное лечение.
7. Гинеколог посоветовала мне есть отварное мясо, но меня постоянно тошнит. Как есть мясо, чтобы оно не вызывало тошноту?
Таких методов нет. Ешьте только те продукты, которые не вызывают тошноту, пока не прекратится токсикоз.
8. Чистка зубов каждый раз вызывает рвотный рефлекс. Что делать?
Попробуйте поменять зубную пасту. Если не поможет, тогда временно придется ограничиться полосканием зубов.
Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос
Ранний токсикоз при беременности это расстройство здоровья женщины, связанное с адаптацией её организма к вынашиванию плода.
Токсикоз на ранних сроках переживает 6 женщин из 10, но гинекологи не всегда считают это состояние болезнью, обязательно требующей лечения. Ранний токсикоз беременных до сих пор не имеет четко установленных причин, и нет каких-либо способов его предотвратить. Отсутствие раннего токсикоза так же не свидетельствует о какой-либо патологии, некоторые женщины вовсе его не испытывают.
Причины раннего токсикоза
Причины раннего токсикоза при беременности до сих пор не изучены до конца, его пытаются объяснить несколькими теориями, однако все исследователи согласны только в одном, именно наличием плода в матке обусловлены симптомы беременности на ранних сроках. Удаление плодного яйца приводит к моментальному прекращению жалоб.Вероятнее всего, причины раннего токсикоза беременных обусловлены нервно-рефлекторными сдвигами на уровне диэнцефальной области головного мозга, дискоординация процессов возбуждения и торможения в которой происходит вследствие нарушения нервно-рефлекторной импульсации из-за развивающегося в матке эмбриона и быстро прогрессирующего врастания ворсин хориона в эндометрий.
Известно, что после окончания формирования плаценты к 11-13 неделям неприятные первые симптомы при беременности стихают, и состояние беременной нормализуется.
Признаки раннего токсикоза
Токсикоз на ранних сроках беременности, лечение которого требует медикаментозного вмешательства, должен представлять угрозу для здоровья женщины.Признаки беременности на ранних стадиях ввиде гастроэнтерологического дискомфорта нужно отличать от настоящего раннего токсикоза при беременности, который представляет собой серьёзное функциональное расстройство нервной системы, возникающее в ответ на наличие плодного яйца.
Как проявляется ранний токсикоз?
Ранние токсикозы беременных могут иметь самые разнообразные симптомы, однако тошнота, изжога являются ведущими проявлениями у подавляющего большинства женщин. На ранних сроках рвота, головокружение и тошнота при беременности являются самыми частыми формами токсикоза, довольно часто бывает слюнотечение, намного реже бывают другие, редкие признаки раннего токсикоза, например, дерматоз, кожный зуд, остеомаляция или бронхиальная астма.
Рвота беременных бывает у 6 из 10 женщин, однако лечат лишь 10% из них. Изжога и тошнота врачами рассматриваются лишь как естественные симптомы при беременности, и беременной даются только рекомендации по режиму и питанию.
Рвота градируется по степеням тяжести, всего их выделяют три. Важны сроки, когда появляется тошнота при беременности, рвота, и другие признаки раннего токсикоза, чем раньше, тем более тяжелое течение рвота принимает.
1 степень тяжести
Рвота и тошнота возникают после еды, до 5 раз в сутки, беременная может потерять до 3 кг массы тела. Несмотря на общее нарушение самочувствия, потерю аппетита, её состояние остается относительно удовлетворительным. Кожа остается влажной, пульс и артериальное давление в пределах нормы. Как бороться с ранним токсикозом во время беременности при таких проявлениях - конечно, без лекарств. Акушеры не лечат это, нужно постараться пережить неприятности первого триместра, пользуясь лишь народными средствами от раннего токсикоза.
2 степень тяжести
Сильная тошнота при беременности возникает уже в первые дни и быстро перерастает в рвоту, которая случается вне зависимости от приема пищи, до 10 раз в день. Может быть небольшая температура, в моче у половины беременных обнаруживают ацетон, давление снижается, пульс ускоряется до 100 в минуту, общее состояние женщины сильно нарушено, у многих возникают мысли о прерывании беременности, настолько тяжело это переносится. Начиная со второй степени тяжести, токсикоз на ранней стадии беременности подлежит медикаментозному лечению.
3 степень тяжести
Это уже угрожающее жизни беременной состояние, чрезмерная рвота. Она повторяется до 25 раз в сутки, и может быть спровоцирована даже движением. Беременная не хочет двигаться, всё время лежит, не может спать, еда и вода не удерживаются, сразу возникает рвота, возможна потеря до 10 кг массы тела. Кожа и язык становятся сухими, повышается температура, пульс до 120 в минуту, артериальное давление низкое. В моче обнаруживают ацетон у всех женщин, нередко есть белок, гемоглобин повышен, изменения есть и в биохимическом анализе крови.
Когда ранний токсикоз начинается и заканчивается?
Ранний токсикоз начинается в большинстве случаев уже с 5-6 недели беременности, некоторые не особо счастливые женщины могут ощутить первые симптомы ещё до задержки менструации. Этот самый ранний токсикоз связан с высокой чувствительностью женщины к гормонам беременности и протекает в дальнейшем очень тяжело.Сроки, когда заканчивается ранний токсикоз, зависят от тяжести его течения и того, какая у вас беременность, одноплодная или многоплодная. При одноплодной беременности ранний токсикоз длится до 11-12 недели, а при многоплодной он проходит к 14-16 неделе беременности.
Лечение раннего токсикоза
При легкой степени тошноты и рвоты лечение раннего токсикоза беременности проводится амбулаторно, при средней и тем более тяжелой степени может потребоваться госпитализация. Часто бывает, что уже сам факт исключения беременной из стрессовой обстановки дома и на работе уже приводит к улучшению состояния.Питанию в лечении раннего токсикоза беременных придается огромное значение, правильное употребление пищи само по себе может уменьшить тошноту при беременности. Кушать нужно маленькими порциями, каждые 2 часа, лежа, пища должна быть охлажденной, показана минеральная вода, щелочная и не газированная.
Токсикоз на ранних сроках, лечение
Первый триместр беременности характеризуется тем, что плод уязвим, и многие препараты могут негативно отразиться на его развитии, это ограничивает спектр используемых лекарств. Конечно, нельзя ничего назначать себе самостоятельно без консультации врача, как облегчить ранний токсикоз надо решать только с его помощью.Самые часто назначаемые препараты:
Церукал (метоклопромид) относится к аниэметикам, его назначают в крайних случаях, при неукротимой рвоте беременных из-за способности повышать тонус матки и тем самым провоцировать выкидыши. Вообще же этот препарат запрещен в первом триместре, и лишь в исключительном случае его могут вам назначить.
Торекан , обладает аналогичным церукалу действием и тоже назначается по жизненным показаниям.
Хофитол , это растительное средство, представляющее собой экстракт артишока. Препарат обладает антиоксидантным действием и улучшает работу печени, это и позволяет в значительной мере убрать тошноту при беременности.
Витамины группы В . Во время беременности потребность в витаминах группы В возрастает на 40%, они активный участник многих обменных процессов в организме матери и нужны развивающемуся плоду. При их нехватке тошнота на ранних сроках беременности проявляется сильнее, и их назначение уменьшает неприятные симптомы токсикоза. Однако использование инъекционных форм повышает риск развития аллергии на эти препараты.
Дроперидол , препарат, воздействующий непосредственно на нервную систему матери, может применяться лишь при крайней необходимости. Хотя не выявлено тератогенного влияния на плод, всё же это лекарство относят к тем, что назначаются только тогда, когда польза для матери выше рисков для плода.
Димедрол, пипольфен . Эти лекарства обычно назначают при аллергических реакциях, однако, благодаря своему седативному, успокаивающему действию и нормализации работы иммунной системы они помогают, когда тошнит во время беременности. Нужно предупредить, что эти препараты тоже не должны назначаться всем подряд, и показаны в первом триместре только при очевидной пользе для матери, превышающей риск для плода.
Фитосборы и настои трав . Травы при раннем токсикозе помогают безопасно снять тошноту при беременности, и могут применяться самостоятельно будущей мамой, даже если беспокоит просто тошнота и изжога беременных. Однако что делать при раннем токсикозе конкретно, какие травы пить, тоже нужно согласовать с врачом так как многие из них опасны при беременности, об этом мы писали .
Спленин , это препарат, который изготавливают из селезенок крупного рогатого скота. Тошнота во время беременности при лечении спленином уменьшается за счет нормализации азотистого обмена и улучшения функции печени.
Полифепан , это адсорбент, собирающий на себя токсины в желудке и кишечнике. Всё бы хорошо, но заодно выводятся и нужные, полезные вещества.
Как можно увидеть, любое медикаментозное лечение, все таблетки от тошноты при беременности, уколы имеют отрицательную сторону и несут в себе определенный риск. А значит, нужно стараться обойтись без них. Лишь травы относительно безопасны и помогают без риска бороться с ранним токсикозом.
Зачастую всё лечение в стационаре ограничивается инфузиями глюкозы и аскорбинки, и это правильно, хотя и не позволяет полностью избавиться от раннего токсикоза.
Ну и самое главное, не забывайте, ранняя тошнота при беременности скорее показатель того, что всё у вас хорошо и идет по плану. Ваша беременность прогрессирует, и скоро вы станете мамой. Уже к 11-13 неделям вы будете наслаждаться своим состоянием, а то, что происходит сейчас, нужно постараться просто пережить.
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразными симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства, нарушения обмена веществ. По сроку возникновения и клиническим проявлениям принято подразделять токсикозы на 2 группы: ранние (рвота беременных, гиперсаливация, дерматозы, гепатопатия, невро- и психопатия и др.) и поздние - гестозы (водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия). В особую группу выделяют редкие формы токсикозов - гепатопатию (токсическая желтуха), острую дистрофию печени, тетанию беременных, хорею беременных, остеомаляцию, артропатию. Ранние токсикозы характеризуются обычно обезвоживанием организма. поздние токсикозы (ОПГ гестозы) - чрезмерным накоплением жидкости в тканях. Проблема токсикозов остается актуальной проблемой в связи с тем, что частота указанного осложнения не снижается, а даже увеличивается из - за снижения индексов здоровья современного поколения девушек и женщин и значительной частотой незрелости репродуктивной системы у них. И, кроме того, несколько изменилось клиническое течение токсикозов, когда на фоне длительного течения происходит взрывное ускорение клинических проявлений с развитием необратимых шоковых проявлений в системах и органах, обеспечивающих правильное течение беременности (плацента, почки, печень, легкие, сердце, головной мозг). К особенностям клинического течения токсикозов следует отнести полисистемность, полиорганность поражения с выраженным повреждающим действием на плод.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ТОКСИКОЗАМИ
Первая встреча врача и беременной женщины происходит, как правило, в женской консультации. Во время первого посещения важно выяснить – не попадает ли женщина в группу риска по развитию токсикоза.
Факторы риска развития токсикоза:
экстрагенитальные заболевания до беременности сосудистой системы, почек, эндокринные и иммунологические нарушения
общий и генитальный инфантилизм
осложнения предшествовавших беременностей, родов и послеродового периода
хронические воспалительные процессы в эндометрии
хронические интоксикации никотином и алкоголем
наличие позднего токсикоза у матери и сестер
ранний (до 18 лет) или поздний (после 27 лет) возраст наступления первой беременности
неблагоприятное время зачати 15.04 - 15.08 и 15.11 - 10.08.
наступление беременности при пребывании на севере менее 5 лет
ранние осложнения беременности: токсикозы, угроза прерывания, артериальная гипотония, вегето-сосудистая дистония.
латентный дефицит железа (содержание гемоглобина менее 118 г.л. в первом триместре)
выявление во время беременности экстрагенитальной патологии
гемоконцентрация (увеличение содержания гемоглобина более 5 г.л. в 28 - 32 недели, лейкопения, тромбоцитьпения
Все женщины, имеющие вероятность развития гестоза, ставятся на учет в женской консультации и тщательно обследуются. За женщинами, не попавшими в группу риска, также ведется регулярное наблюдение. Важно как можно раньше выявитьначало токсикоза (на стадии претоксикоза) и провести лечение.
ПРЕТОКСИКОЗ.
Характеризуется состоянием беременной женщины, предшествующим гестозу, хотя не обязательно претоксикоз развертывается в токсикоз. Важно как можно раньше выявить претоксикоз до его перехода в более тяжелую форму.
Признаки претоксикоза:
патологическая прибавка веса после 20 недели беременности при отсутствии видимых отеков.
Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст
снижение пульсового давления до 30 и меньше.
Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках) более 10 мм.рт.ст.
функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом - повернуть женщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АД более чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группу риска.
Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этом определяется уменьшение удельного веса мочи.
Небольшая протеинурия.
Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст, если более 105 то это патология.
Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д).
1. Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничением жидкости (1000 - 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочные дни не назначаются.
2. Режим. Должна быть обязательно отрегулирована двигательная активность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.
3. Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегда являются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной, физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).
4. Прием антиагрегантов для улучшения маточно-плацентарного кровообращения (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).
5. Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковой нейродинамики, сосудистого тонуса.
6. Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витамин Е, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиновая кислота.
7. Для снижения проницаемости сосудистой стенки - аскорутин, галаскорбин, глюконат кальция.
8. При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия, спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.
9. Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременности у женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в таких доза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин (естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалирование простациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.
10. Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеет место повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции, а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 г соли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяется в США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количество витаминов и кальция
РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ.
Встречаются у 60-50% всех беременных женщин, но требуют коррекции только у 10%. Ранние токсикозы беременных проявляются диспептическими нарушениями в виде рвоты, слюнотечения; редковстречающиеся формы - дерматоз беременных, бронхиальная астма беременны, гепатоз беременных (вплоть до жирового гепатоза беременных). Наиболее часто встречающаяся форма гипертонической болезни: рвота, и в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состояния и лабораторных показателей различают:
1. легкая степень
2. умеренная степень
3. тяжелая рвота
Для того чтобы определить степень тяжести рвоты беременных, необходимо провести следующие исследования:
1. Клинический анализ крови (повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ).
2. Биохимический анализ крови (содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени).
3. Анализ мочи (увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек).
4. При всех механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ.
5. Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.
6. Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.
Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень. Лечение проводится только в условиях стационара.
1. Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0.25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).
2. Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.
3. Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0.025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).
4. При наличии метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.
Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться:
тяжелое общее состояние
неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов
развитие острой желтой дистрофии печени
развитие ОПН
Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности - искусственный аборт.
ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ (ОПГ-гестозы).
К ОПГ-гестозам относятся водника, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболеечасто характеризуется спазмом кровеносных сосудов. нарушением их проницаемости. развитием отеков, сгущением крови, нарушением состоянияпечени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Нефропатия встречается у 2. 1-27%, эклампсия - у 0.05-0,1 % беременных и рожениц.
Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера, где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза. Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы. Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна. При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки. Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг. Таким образом, диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).
Группы риска по развитию ОПГ-гестоза:
Женщины с заболеваниями почек.
Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.
Женщины с эндокринопатиями и прежде всего ожирением и сахарным диабетом.
Обследование, которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:
Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.
Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.
Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.
Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).
Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).
Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.
Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза. Лечение гестозов проводится только в стационаре в связи с возможностью быстрого перехода в более тяжелые формы.
Принципы лечения:
Лечебно-охранительный режим : редуцированные дозы нейролептиков (дроперидол), атарактиков (седуксен, диазепам), антигистаминных (димедрол, пипольфен), аналгетиков с физиометодами (ИРТ, электроаналгезия).
Гипотензивная : лучше ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, гигроний) с учетом длительности их действия, 8% сульфат магнезии в/в капельно.
Детоксикация: коррекции КОС, электролитов, реологических свойств крови - гемодез, реополиглюкин, реоглюнам, кристаллоиды.
Диуретики на фоне адекватной инфузионной терапии с контролем водно-электролитного баланса, так как необоснованное применение диуретиков снижает ОЦК и увеличивает риск ДВС.
Лечение гестоза всегда проводится под контролем: * цифр АД. * Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях. * Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.
Неэффективность лечения поздних токсикозов определяется: 1) отрицательным диурезом; 2) резкими колебаниями АД на протяжении суток (падение до нормальных цифр); 3) высокое среднее АД; 4) тахикардия; 5) сохраняющееся страдание плода.
Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения:
при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии
тяжелой преэклампсии, не поддающейся терапии в течении суток.
нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)
Если имеются зрелые родовые пути и если есть преэклампсия, то нужно проводить родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при: Абдоминальное родоразрешение при ПТБ достигает 5-25% и показано:
некупирующаяся эклампсия (более стуок)
длительное (более 24 часов) коматозное состояние после эклампсии;
анавроз, отслойка сетчатки и кровоизлияние в глазное дно;
кровоизлияние в мозг и его угроза;
критическая неконтролируемая гипертензия;
расстройство мозгового кровообращения при безуспешности терапии в течение 2-3 часов;
олигоурии и анурии на почве ОНП и ОППН более 24 часов;
сочетание с акушерской патологией (возраст женщины, неправильные положения плода и вставления головки, рубец на матке, узкий таз, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание, выраженная гипоксия плода при неподготовленной к родам шейке);
эклампсия в первом периоде родов при отсутствии условий для быстрого родоразрешения;
отсутствие эффекта от родовозбуждения (раскрытие менее 4 см за 6 часов);
сочетание с комбинированным пороком сердца с преобладанием стеноза, коарктации аорты II-III степени;
некупирующаяся острая ССН; некупирующаяся острая дыхательная недостаточность
Особенности ведения родов через естественные родовые пути: наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому необходимо применять следующую тактику: ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. 1. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. 2. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно.
ВТОРОЙ ПЕРИОД. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки.
РЕГРЕССИЯ ПОЗДНЕГО ТОКСИКОЗА
Обратное развитие основных клинических проявлений ПТБ длится до 3 недель, особо стойко держатся патогенетические нарушения на протяжении 1-й недели, поэтому сохраняется судорожная готовность и возможность возниновения эклампсии. Однако, резидуальные последствия ПТБ, особенно тяжелых и осложненных форм, резко увеличиваются через 1-2 года. Это заболевания почек до 30%, гипертензия до 25%, диэнцефальный синдром до 20%. Только 30% женщин, перенесших тяжелые формы ПТБ, остаются здоровыми. У остальных выявляются нарушения иммунной и эндокринной систем, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек. Это требует поэтапной реабилитация под наблюдением участкового акушера-гинеколога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, нефролога. Что касается репродукции, то она возможна не ранее чем через 2 года и не позже 5 лет после ПТБ и только после тщательного системного обследования в условиях стационара.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТОКСИКОЗОВ
Во-первых, это оздоровление девочек, девушек, женщин репродуктивного возраста терапевтом при экстрагенитальной патологии.
Во-вторых, ранняя диагностика и лечение задержки физического и полового развития - задача педиатра.
В-третьих, обязательной фунцией акушера-гинеколога является раннее выявление и лечение полового инфантилизма, борьба с нежеланной беременностью, активное выявление и лечение хронических эндометритов и цервицитов.
Профилактикой же токсикоза непосредственно перед наступлением беременности и во время ее являются:
интенсивное диспансерное наблюдение за беременными групп риска по ПТБ - 1 раз в 2 недели в первой половине и раз в неделю во второй;
рациональный режим труда и отдыха с прогулками 2 раза в день на свежем воздухе;
ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка;
рационально построенная диета: широкое употребелние овощей, фруктов, растительного масла, отварных мяса и рыбы, творога, замена соли сонасолом, разгрузочные дни под контролем веса и диуреза, магниевая диета;
витаминные препараты: С, ретинол, РР, галоскорбин, глютаминовая кислота, глюконат кальция, гендевит;
центральная электроанальгезия, массаж или гальванизация воротниковой зоны, электросон для регуляции корковой нейродинамики и сосудистого тонуса, ультразвук или микроволновая терапия на область почек для нормализации общей и регионарной гемодинамики, эндоназальная гальванизация, УФО;
улучшение маточно-плацентарного кровобращения: электрорелаксация матки по Хасину, ионофорез магния, ксантинола никотината, сигетин с фенотеролом, эуфилин в свечах, оксигенотерапия;
фитотерапия: пустырник, корень валерианы, плоды шиповника, мята, бессмертник, ромашка, сушеница, зверобой, толокнянка, листья брусники;
при выявлении претоксикоза госпитализация в дневной стационар с углубленным обследованием, лечение преформированными физическими факторами (центральная электроанальгезия, электросон, гальванизация шейно-лицевой, воротниковой зон, эндоназальная, ультразвук или микроволновая терапия на область почек). Комплексная витаминотерапия: биотин 3-5 мг, пиридоксин 10 мг, кальция пантотенат 100 мг, кальция панганат 100 мг, Е 0,5 мг, рибофлавин 5 мг, В12 10 мкг, никотиновая кислота 20 мг, С 200 мг 2 раза в день, разгрузочная диета. При отсутствии эффекта необходима госпитализация в акушерский стационар, так как это уже ПТБ.
Главным условием профилактики ПТБ является преемственность в работе ж/к и акушерского стационара, ранняя диагностика и лечение начальных форм ПТБ с обязательной коррекцией фето-плацентарного и маточно-плацентарного комплекса.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
3 недели ежедневно: АД, диурез, анализ мочи и крови; пробы Земницкого, Нечипоренко, Реберга, определение мочевины и белков крови; терапия, улучшающая функциональное состояние ЦНС, водно-электролитный и белковый баланс, устранение гиповолемии.
В поликлинике до 1 года: терапевт раз в месяц, АД, анализ мочи и крови. Симптоматическое лечение ЦНС, АД, почек, при патологии - лечение.
При повышении АД и протеинурии в течение 6 месяцев после родов - госпитализация в специализированное отделение, а затем
1 год после стационара - обследование и наблюдение врачом-специалистом по профилю.
